Pada akhirnya setelah melalui perjuangan yang amat sengit dan mendebarkan, campur aduk antara pesimisme dan optimisme , serta melibatkan jaminan bantuan dari Bagian/SMF Obgin maka pada akhirnya , pertemuan yang dimaksud diatas telah berhasil dilaksanakan dengan sukses. Tercatat lebih dari 200 peserta yang berasal dari berbagai kota di tanah air yang hadir sampai saat terakhir dan mereka mendapatkan dua buah sertifikat :
sertifikat simposium yang “approved by AOFOG” yang ditanda-tangani oleh Dr Azen Salim ; Prof dr Kornia Karkata (OC) danProf Dr Johanes Mose (HKFM).
sertifikat Kursus ISUOG yang ditanda-tangani oleh : Made Kornia Karkata (OC) ; Dario Paladini (ISUOG) dan Johanes Mose (HKFM).
Secara garis besar dapat dilaporkan hal hal sebagai berikut :
pendaftaran peserta agak alot karena kebanyakan melalui peran sponsor dan baru tampak “deras” saat saat terakhi yaitu awal bulan November bahkan sampai saat pembukaan. Tidak diketemukan masalah yang berarti dalam pendaftaran serta pembagian hak hak peserta termasuk pembagian sertifikatnya.
acara pembukaan berjalan tertib dan cukup lancar dengan penataan ruang Kharisma cukup bagus. Semua unsur pemanis tersedia dan terlihat.
semua pembicara dalam negeri untuk mengisi simposium hari pertama , semua bisa hadir dan panitia telah memberikan hak hak nya seperti biaya tiket , hotel serta honor bicara.
perkembangan yang menegangkan adalah saat mengurus visa Prof Achiron yang sampai pada acara pembukaan tgk 19 November 2009 belum bisa diselesaikan dan akhirnya batal dan Tim ISUOG terdiri atas Dario Paladini , Prof George Yeo dan Prof Wong. Yang menjadi masalah adalah pembiayaan yang sangat besar untuk klas bisnis.
Tim ISUOG baru tiba pada tanggal 19 November malam yang segera dilakukan “faculty meeting” untuk cek ruangan serta membahas detil acara esok harinya. Acara lancar dan mereka puas pada detil pengaturan ruangan serta ruang demo.
dengan moderator Prof Mose dan dr Azen Salim , maka acara hari 2 dan 3 serta “live demo” nya berhasil dengan sukses dan kebetulan ada satu kasus dengan ibu hamil dengan bayi cacat jantung. Presentasi dan diskusi hidup dan masih dihadiri oleh 75% peserta sampai sore hari.
acara rehat kopi dan makan siang , berjalan sangat lancar apalagi ada Ruang Makan khusus (diblokir) untuk seluruh peserta ISUOG. Banyak pujian untuk ketertiban dan kelancaran sesi ini. Makanan cukup melimpah.
Acara makan malam untuk pembicara hari pertama dan ISUOG pada tgl 20 November 2009 di Restoran Pantai Centro cukup memuaskan para tamu. Dibicarakan secara formal tentang penataan kedepan kursus USG dari ISUOG belajar dari pengalaman Bali kali ini. Tim ISUOG , dr Azen , Prof Mose , Prof Kornia , dr Judi mengapresiasi pertemuan yang sedang berlangsung.
acara terakhir serta penutupan berlangsung sesuai dengan jadwal dan ditutup oleh Prof Kornia setelah memberikan kenang kenangan pada semua Tim ISUOG.
pameran , meskipun pesertanya terbatas tetapi tertata rapi dan peserta menyatakan kepuasannya.
Laporan detil dari masing masing seksi tercantum dalam lampiran yang disertakan bersama laporan ini.
yang paling penting : ACARA BERJALAN DENGAN SUKSES TIDAK RUGI SEHINGGA TIDAK MEMBEBANI DIVISI DAN BAGIAN OBGIN.
Ucapan terima kasih pada Kepala Bagian Obgin , seluruh anggota panitia serta staf sekretariat yang telah bekerja keras untuk menyelenggarakan pertemuan ini.
Rekomendasi :
sebelum mau ditunjuk sebagai penyelenggara perlu memikirkan : siapa calon peserta yang akan hadir ? , apakah bersamaan dengan “event” lain yang sejenis ? atau ada yang lebih menarik di kota lain? Apakah kira kira akan didukung oleh sponsor yang akan berhitung berapa jumlah SpOG yang potensial hadir?
untuk kursus USG maka Pokja POGI dan HKFM harus berhitung dan merencanakanmana kursus yang masuk kategori : “should be done” dan mana kursus yang masuk kategori “nice to be done”
untuk diketahui bahwa sponsorship sangat “menurun” karena terlalu seringnya dilakukan kegiatan sejenis dan orangnya itu itu saja yang hadir , yang nota bene akan minta bantuan pada sponsor .
Nama Bali memang masih menarik tetapi kalau kegiatannya “khusus” dan hanya diminati oleh orang orang “yang khusus” pula maka pesertanya terbatas ; sponsor tak minat dan biayanya menjadi tinggi sehingga biaya registrasi akan terlalu mahal.
sebaiknya kursus USG dilakukan bersamaan dengan PIT atau Kongres sehingga peserta pasti lebih banyak.
perhitungan biaya harus lebih ketat dan kedepan harus berorientasi pada : biaya sendiri yaitu besarnya : uang registrasi dan menghilangkan acara “foya-foya” kecuali total didukung sponsor.
Demikian laporan kami yang dilengkapi dengan laporan seksi seksi dan melalui kesempatan ini sekali lagi saya sebagai Ketua OC mengucapkan banyak terima kasih pada seluruh jajaran Panitia , staf, residen, tim skretariat dari Bagian Obgin, pihak travel Sari Bali Convex serta perwakilan hotel Discovery Kartika Plaza atas kerjasamanya dan sekalian mohon maaf atas segala hal yang kurang berkenan dihati. Semoga yadnya ini memberikan nilai tambah pembelajaran buat kita serta mendapat pahala yang setimpal.
*** Penasihat Divisi Feto-Maternal Bagian Obstetri Ginekologi
FK Udayana , Denpasar
** seminar dalam rangka HUT IBI 60 – Hari Kartini – Hari Bidan se-Dunia oleh Panitia HUT IBI Propinsi NTB , 26 Juni 2011.
PENDAHULUAN ( 1, 2 , 3)
Kehamilan bisa mengalami kejadian : abortus; lahir prematur (spontan maupun buatan); kematian janin dalam kandungan dan sebagian besar akan mengalami kelahiran spontan aterm dan hanya sedikit yang mengalami kehamilan lewat waktu. Ketika umur kehamilan mencapai sembilan bulan maka secara alamiah akan diikuti oleh proses persalinan. Banyak teori yang menerangkan tentang inisiasi terjadinya persalinan. Ada teori peregangan uterus, ada teori progesteron-oxytocin; teori pelepasan prostaglandin. Secara alamiah mulai pada umur kehamilan 30-32 minggu rahim sudah mulai adanya kontraksi Braxton Hicks untuk membentuk segmen bawah rahim (SBR) yang dindingnya menipis dan kurang kontraktil yang amat berbeda dibandingkan dengan segmen atas rahim (SAR) yang ototnya tebal yang berguna untuk kontraksi saat persalinan. Persalinan mulai ditandai oleh adanya his yang teratur semakin kuat, sering dan lama dan disertai dengan penipisan dan pembukaan leher rahim.
Lancar tidaknya proses persalinan ditentukan oleh faktor faktor : power ; passage dan passanger serta manajemen persalinan oleh penolong. Berdasarkan itu akan bisa terjadi persalinan normal /lancar (eutocia) dan persalinan yang mengalami hambatan atau kemacetan (dystocia). Pada umumnya yang eutocia akan lahir spontan per-vaginam sedangkan persalinan yang mengalami dystocia, tergantung penyebabnya bisa dilakukan pembenahan dan bisa lahir pervaginam dengan spontan atau memakai alat bantuan (assisted vaginal delivery) atau terpaksa dilakukan tindakan sectio cesarea.
Disamping cara tersebut sekarang berkembang cara persalinan yang disebut : VBACvaginal birth after cesarean), persalinan dengan epidural analgesia ; water birth dan Lotus birth. Penanganan bayi dan ari-arinya bisa secara biasa yaitu dipisahkan atau cara Lotus birth , tali pusat tak dipotong dan dibiarkan bersama plasenta sampai saatnya copot sendiri pada hari 5 – 8 pasca persalinan. Ada perawatan khusus terhadap ari-arinya.
PERSALINAN SPONTAN (EUTOCIA) ( 1,2)
Hampir 70 – 80% kehamilan akan mengalami persalinan spontan per-vaginam dan sisanya akan mengalami patologi dan bisa dilahirkan lewat vagina dengan bantuan (assisted vaginal deliveries) dalam bentuk : vakum ekstraksi ; forceps ekstraksi; versi ekstraksi pada letak sungsang serta bantuan melahirkan bayi yang sudah mati akibat persalinan kasep. Untuk terjadinya persalinan diperlukan adanya power yang kuat berupa his dan tenaga mengedan ; adanya passage, jalan lahir yang cukup lebar ; dan passanger atau bayi yang besarnya; letaknya ; presentasinya normal. Bayi dengan posisi letak sungsang; letak lintang; letak ekstensi kepala, bayi dengan penempatan ganda pastilah akan menyulitkan persalinan. Proses persalinan normal dimulai dengan : penurunan kepala ; masuk dalam cavum pelvis ; adanya putar paksi dalam ; ekspulsi kepala dan putar paksi luar dan diikuti kelahiran bahu, bokong dan seterusnya.
PERSALINAN PATOLOGI ( 1,2,3)
Biasanya terjadi karena ada hambatan dalam persalinan (dystocia) yang bisa ditandai dengan memanjangnya fase persalinan. Perpanjangan bisa terjadi dalam bentuk : prolonged latent phase ; protracted active phase ; secondary arrest ; atau perpanjangan pada kala dua (kala dua lama = prolonged second stage) atau yang terburuk telah terjadi persalinan kasep (neglected labor) yaitu persalinan lama yang disertai dengan komplikasi pada ibu dan anak. Kalau evaluasi persalinan memakai partograph maka perpanjangan persalinan mulai ada ketika garis pembukaan memotong/melewati garis waspada (alert line) atau (apalagi) melewati garis tindakan (action line). Semakin terjadi dystocia / persalinan lama ini akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal. Pendekatan obstetri modern akan dinilai berdasarkan kemampuan institusi untuk menekan angka kematian ibu dan perinatal serendah rendahnya. Dalam situasi ini kita di Indonesia masih tertinggal dari negara Asean sekalipun.
Bila terjadi dystocia maka penyelesaiannya tergantung 3 P sebagai kausanya. Kalau karena his yang kurang adekuat maka dapat diberikan medikamentosa untuk memperbaiki his atau bila tak kuat mengedan bisa dilakukan vakum atau forceps sesuai indikasinya atau bila penyebabnya faktor bayi dan panggul yang tak bisa dikoreksi sehingga persalinan pervaginam tidak memungkinkan atau dinilai terlalu berbahaya, maka dilakukan tindakan operatif seksio sesarea.
PERSALINAN INDUKSI / PENGUATAN KONTRAKSI RAHIM (1,2)
Dikerjakan pada inertia uteri primer, yaitu sejak awal persalinan his kurang baik atau tidak ada karena berbagai sebab. Persyaratan mutlak haruslah tidak ada kontra-indikasi. Kontra indikasinya adalah : panggul sempit ; bayi besar atau salah letak ; cephalo-pelvic disproportion (CPD) ; bekas seksio sesarea; plasenta previa dan beberapa kontraindikasi relatif seperti : anak mahal ; bayi tabung dan lain lain. Persyaratan lain adalah mempunyai sistem pengawasan yang ketat oleh karena perangsangan ini bisa menyebabkan : tetania uteri ; RUI (ruptura uteri imminens) ; atau gawat bayi. Medikamentosa yang klasik dipakai adalah oksitosin dan belakangan ini memakai turunan prostaglandin yaitu misoprostol. Keberhasilannya ditentukan oleh skor Bishop dan kemajuan pembukaan serviks serta penurunan kepala bayi. Persalinan induksi hanya untuk merangsang atau memperbaiki his dan tidak selalu diakhiri dengan persalinan spontan pervaginam.
PERSALINANASSISTED VAGINAL DELIVERIES (1,2,3)
Pada perkembangan obstetri modern maka persalinan ini sudah semakin menurun meskipun tetap masih berharga dilakukan terutama pada kala II yang gagal karena kelemahan faktor mengejan. Pandangan obstetri modern belakangan ini sudah meninggalkan cara partus per vaginam yang sulit / ”heroik” karena berkembangnya kebijakan perinatal yaitu agar selalu melahirkan bayi sehat / vigorious baby. Akan tetapi pada keadaan keadaan tertentu dimana pada kala II dengan kondisi bayi yang baik, kepala bayi sudah kelihatan dan penyebabnya semata karena faktor power yang lemah maka tindakan vakum atau forceps masih tetap diperlukan. Tentu bisa terjadi komplikasi berupa perlukaan jalan lahir serta jejas pada kepala bayi. Oleh karena itu tindakan ini harus dilakukan dengan penuh perhitungan (dokter yakin bisa lahir pervaginam) dan dilakukan dengan cara lege artis. Tindakan vakum atau forceps tinggi sudah mulai ditinggalkan untuk mengurangi morbiditas perinatal kecuali terpaksa dilakukan karena keterbatasan fasilitas operasi. Versi ekstraksi, kelahiran dengan cara memutar dan menarik kaki keluar, sudah ditinggalkan kecuali pada kasus letak lintang pada kelahiran kembar anak kedua.
PERSALINAN SEKSIO SESAREA (SS) (1,2,3,4,5)
Memang terdapat kecenderungan meningkatnya angka kejadian SS yang menyebar di seluruh dunia. Dalam waktu 20 tahun (1988) di Amerika angka SS meningkat lima kali menjadi 24,7%. WHO memperkirakan angka kejadian SS antara 10 – 15%di negara maju. Di Amerika , Inggris dan Kanada angka nya antara 20 %; 22,5% sampai 25% pada tahun 2001 – 2002. Dan di Amerika mencapai 30,2% pada tahun 2005. Di negara berkembang yang paling tinggi adalah di Brazil mencapai 35 % sedangkan di RS swastanya sampai mencapai 80%.Keadaan yang serupa ditemui pada beberapa RS pemerintah dan RS swasta di Bali.Di RSUP Sanglah angka kejadian SS meningkat dari 8,06% (1984) ulangan (repeated cesarean section) meningkat dari 48,14% (1984) menjadi 59,09% (1994) dan menjadi 64,89% (2000-2001). Ditemukan peningkatan angka SS baik di RS pemerintah dan RS sawasta. Ditemukan bahwa tindakan konservatif lebih banyak ditemukan di RS pendidikan di banding RS pemerintah lainnya. Dan angka SS di RS swasta ditemukan meningkat lebih tinggi (rerata 51,42% dengan variasi dari 42,26% sampai 73,30% per total persalinan (6,7)
Pada awalnya indikasi SS oleh karena distosia mekanis akibat disproporsi feto-pelvik, Peningkatan angka kejadian SS tidak berdiri sendiri. Ada beberapa perubahan yang membuat indikasi tindakan SS semakin lebar. Disamping indikasi absolute karena panggul sempit atau bayi terlalu besar atau kelainan letak sungsang atau lintang maka sejak adanya perkembangan fetus as a patient maka banyak pertimbangan perinatal ikut mempengaruhi. Meningkatnya keamanan tindakan SS sendiri membuat metode ini mudah diterima oleh masyarakat. Perubahan lingkungan di masyarakat serta perkembangan iptekdok perinatal mempengaruhi hal tersebut. Oleh karenanya ada pendapat yang menyatakan bahwa angka SS ini akan tidak sama , dan akan berubah sesuai “nilai” yang berlaku pada jamannya. Faktor nilai yang berubah itu antara lain : penerimaan konsep keluarga kecil, meningkatnya ibu hamil pada umur lebih tua, merebaknya pengawasan elektronik kesehatan janin, perubahan perlakuan terhadap kelahiran letak sungsang ; fakta penurunan pemakaian vakum dan forsep ekstraksi, meningkat ibu hamil yang gemuk, ketakutan akan adanya trauma jalan lahir serta faktor ketakutan pada dokter atas tuntutan hukum bila ada keluaran pelayanan fetomaternal yang tak memuaskan.Di 10 RS tipe C di Bali (1999-2000) lima penyebab terbanyak tindakan SS adalah : perdarahan ante partum (15%), kelainan letak/sungsang (14%), gawat bayi (12%), post SS (10%), partus lama/kasep (9%), dystosia (7%), ketuban pecah dini (7%). Di RS swasta didapatkan 45% karena sebab “lain-lain” , 23% karena bekas SS.
SS diindikasikan pada situasi dystocia , adanya kemacetan persalinan dan kelahiran pervaginam tidak memungkinkan. Dari 3 faktor yang penting maka sempitnya jalan lahir (passage) serta besar dan posisi janin (passenger) sangat berperan sedangkan faktor his (power) masih mungkin diperbaiki dengan pemberian medikamentosa berupa uterotonika. Perjalanan persalinan dengan komplikasi juga bisa merupakan indikasi untuk melakukan SS seperti :
Dystocia, persalinan macet menimbulkan partus lama atau partus kasep
Kegawatan bayi pada saat pembukaan belum lengkap
Tali pusat menumbung
Plasenta previa atau solution plasenta
Gagal induksi persalinan
Gagal trial forseps atau vakum ekstraksi
Bayi makrosomia
Panggul sempit
Keadaan medis lain yang menyebabkan tindakan SS lebih cepat diambil misalnya :
Pre-eklampsia dan eklampsia
Hipertensi
Beberapa kasus anak kembar
Bayi risiko tinggi
Ibu dengan HIV atau Herpes genitalis yang sedang aktif
Bekas seksio ( masih ada kontroversi)
KOMPLIKASI YANG BISA TERJADI (1,2,3.)
Semua tindakan pembedahan selalu akan memberikan risiko timbulnya komplikasi meskipun belakangan ini hal tersebut dapat diminimalisasi. Oleh karena itu sangat penting untuk melakukan kajian mendalam terlebih dahulu sebelum memutuskan untuk melakukannya dan menyampaikannya secara jelas pada pasien dan keluarganya (informed consent).
Meskipun derajat keamanannya semakin meningkat akan tetapi tindakan SS tetap mempunyai risiko: perdarahan ; infeksi ; perluasan perlukaan ; kemungkinan SS berulang ; menyebabkan timbulnya placenta previa serta placenta adhesiva (accreta; increta dan percreta) pada kehamilan berikutnya yang berakibat histerektomi. Belum lagi kalau ada komplikasi anasthesi.Irisan luar operasi SS bisa secara longitudinal linea mediana atau (yang paling lazim sekarang) dengan cara melintang Pffanenstiehl.
Risiko pada bayi bisa mengalami neonatal depressi karena efek anastesi atau cedera irisan pisau bedah pada bayi. Keduanya, baik ibu dan bayi, mengalami hospitalisasi lebih lama di RS dan kemungkinan untuk mendapatkan nosokomial infeksi lebih besar. Ibu terlambat melakukan bonding dengan bayinya karena prosedur pasca bedah dan karena masih sakitnya luka operasi.
ELEKTIF SEKSIO SESARIA ( 1,2, 6,7 )
Belakangan ini ada istilah yang disebut sebagai Cesarean on demands atau Cesarean on request., yang sesungguhnya lebih tepat disebut sebagai Elective CS , yaitu tindakan primer SS yang dilakukan pada saat tertentu yang disepakati dengan persiapan operasi yang memadai.Memang Elective CS bisa disebabkan karena adanya permintaan pasien tetapi juga bisa karena alasan medis tertentu. Kalau jelas ada panggul sempit maka melakukan primer SS pada waktu yang dipilih pastilah sangat menguntungkan. Cara elektif ini mempunyai kelebihan dibandingkan SS dadakan / ditengah adanya kegawat-daruratan oleh karena ada persiapan dengan baik sehingga risiko komplikasi dapat diminimalkan.Atas pertimbangan adanya otonomi pasien, karena alasan tertentu, ada beberapa konsumen yang meminta dilakukan SS yang sesungguhnya berdasarkan alasan medis masih memungkinkan lahir pervaginam. Atas masalah ini di kalangan medis terjadi pro dan kontra .
VAGINAL BIRTH AFTER CESAREAN (VBAC) ( 1,2, 8,9,10 )
Meskipun ada trend demikian tetap ada main stream yang tetap menginginkan angka kejadian SS harus diturunkan. Sebagai anggota masyarakat dunia kita sudah menyetujui standar WHO tentang angka SS yang tidak melebihi angka 15% di RS rujukan. Risiko kejadian perdarahan post partum, infeksi puerperalis, SS berulang,meningkatnya kejadian pasenta previadan lain lain lebih tinggi dibandingkan kalau lahir pervaginal. Telah terbukti bahwa secara keseluruhan maka kelahiran pervaginam yang aman memberikan keuntungan lebih banyak dalam hal morbiditas dan mortalitas terhadap ibu dan anak serta dengan biaya yang lebih murah.
Oleh karena itu ada gerakan yang di mulai tahun 1978 untuk melakukan upaya vaginal birth after cesarean (VBAC) , yaitu memberikan kesempatan lahir pervaginam untuk kasus kasus yang penyebab SS yang dulu tidak permanen. Terjadi peningkatan VBAC terutama tahun 1980 – 1990 ditengah masih gencarnya pro dan kontra VBAC dan elective cesarean. Belakangan terjadi penurunan implementasi VBAC karena sejak tahun 2004 ACOG (AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists) mensyaratkan agar pada perlakuan VBAC harus ada tim monitoring ketat dokter yang siap setiap saat, karena kejadian rupture uteri bisa fatal baik untuk ibu dan bayinya.
PERSALINAN DENGAN ANASTHESIA EPIDURAL(1,2, 11 )
Melahirkan tanpa rasa sakit sudah menjadi biasa di luar negeri. Hampir 50% ibu melahirkan di Amerika Serikat di Rumah Sakit mempergunakan metode ini akan tetapi belum popular di Indonesia karena harus melibatkan dokter spesialis anasthesi yang jumlahnya masih sedikit. Cara ini sesungguhnya adalah regional anathesia yang khusus memblok rasa nyeri (analgesia) dari bagian tubuh tertentu dengan membiarkan pasien tetap sadar sehingga pasien mengetahui apa yang terjadi saat persalinan. Obat-obatan yang dipakai misalnya bupivacaine, chloroprocaine atau lidocaine. Untuk memperkecil dosis dan memperpanjang efek analgesianya sering dicampur dengan opioid atau narcotics. Kombinasinya dengan epinephrine, fentanyl, morphine atau clonidine untuk memperpanjang efek analgesianya dan mempertahankan tekanan darah ibu yang melahirkan.
Terlebih dahulu ibu hamil harus sudah inpartu (fase aktif, pembukaan serviks minimal 4 cm) dan diberikan infus cairan yang kemudian dilakukan suntikan lewat tulang belakang (areal lumbo-sacral) dan memasukkan kateter mini dan dibiarkan disana untuk mengatur dosis obat yang diberikan. Dengan kateter mini yang difiksasi ini menyebabkan ibu boleh bergerak bebas tanpa takut terlepas.
Keuntungan pemakaian epidural anesthesia:
·Mengijinkan pasien untuk merasa rileks, nyaman dan istirahat pada saat proses persalinan .
Karena tanpa nyeri maka memberikan pengalaman melahirkan yang menyenangkan.
Ibu tetap sadar sehingga tetap bisa partisipasi aktif dalam proses persalinan.
Seandainya gagal dan dilanjutkan dengan operasi seksio sesaria, maka hal itu tak menjadi masalah.
Sisi kerugiannya adalah :
Dapat menimbulkan penurunan tekanan darah sampai syok.
Mengalami nyeri kepala yang hebat.
Harus ubah ubah posisi karena dapat menghambat persalinan.
Efek samping seperti : menggigil, telinga mendenging, nyeri pada bekas suntikan di bokong belakang, mual sampai muntah sampai gangguan kencing.
Kadang menganggu kekuatan mengedan sehingga perlu dilakukan vakum atau forsep.
Kaki sering merasa ”tak enak” beberapa jam setelah melahirkan.
Dalam keadaan jarang , terjadi kerusakan syaraf pada tempat suntikan.
Biaya persalinan tentu menjadi meningkat karena harus ditangani oleh dua spesialis yang bekerja sama sampai persalinan usai yang sering mengambil waktu sampai 6 – 8 jam.
PERSALINAN DALAM AIR ( WATER BIRTH )( 12,13,14 )
Belakangan ini sedang berkembang cara persalinan dalam air yang dianggap cukup aman untuk ibu dan bayinya dan memberikan keuntungan bisa mengurangi rasa nyeri dan trauma persalinan. Disebutkan bahwa: pengalaman persalinan yang menegangkan, takut, cemas, nyeri akan diubah menjadi pengalaman yang nyerinya berkurang, suka cita , menggembirakan dan lebih nyaman serta dihubungkan dengan nilai spiritual. Ibu hamil aterm tanpa komplikasi bersalin dengan cara berendam dalam air hangat (yang dilakukan dalam bathtub atau kolam) dengan tujuan mengurangi rasa nyeri kontraksi dan memberi sensasi rasa aman. Sampai saat ini himpunan profesi POGI belum memasukkannya water birth sebagai cara pertolongan persalinan resmi dan menyerahkannya sebagai cara persalinan alternative (complementary) yang pelaksanannya diserahkan sepenuhnya pada kesepakatan antara pasien dan dokter penolongnya. Sejarahnya dimulai di Rusia, Igor Charkovsky melakukan penelitian kemungkinan keuntungan melahirkan dalam air.
Persayaratan untuk mengikuti metode persalinan ini antara lain:
-ibu hamil risiko rendah
-tak mengalami infeksi vagina, saluran kencing dan kulit
-tanda vital ibu dan bayi dalam batas normal
-relaksasi dan penanganan nyeri setelah dilatasi serviks 4 -5 cm
-pasien setuju mengikuti instruksi penolong, termasuk keluar dari kolam air jika diperlukan.
Metode ini sudah dipraktekkan di banyak negara : USA, Kanada, Australia, Selandia Baru, Jerman, Belanda dan Jepang. Keuntungan untuk ibu yaitu memberikan rasa nyaman karena lebih relaks dan mengurangi rasa nyeri persalinan dan mengurangi episiotomi karena jalan lahir mudah melar sehingga robeknya minimal. Keuntungan untuk bayi mengalami persalinan yang lebih fisiologis karena bayi sudah terbiasa berendam dalam air ketuban yang relatif suhunya disesuaikan.
PERSALINAN TERATAI (LOTUS BIRTH)( 15,16 )
Sebenarnya ini bukan cara persalinan akan tetapi lebih fokus pada bagaimana memperlakukan placenta yang sudah lahir yang masih berhubungan dengan perawatan bayinya. Praktiknya tali pusat dibiarkan intak tanpa diklem atau dipotong. Sejarah di balik pelaksanaan metode ini adalah kepercayaan di Tibet, Zen Buddisme dan Hindu yang mempercayai bahwa Budhha Gautama, Padma Shambava dan Wisnu lahir secara utuh, sebagai orang suci. Yang penting disini adalah keyakinan serta kemampuan untuk melaksanakan metode ini secara ketat dan dipenuhi persyaratannya. Ada perawatan khusus supaya plasenta tidak bau, kontaminasi kuman , tidak basah sampai tali pusatnya copot sendiri yang bisa berlangsung 4 – 8 hari. Plasenta dibiarkan terbuka supaya cepat kering dan tak berbau. Untuk mempercepat pengeringan sering diberikan garam, sejenis minyak berbau lavender, atau bubuk ramuan untuk pembunuh bakterinya.Ketika plasenta menjadi kaku dan keras maka harus diperlakukan hati hati saat memindahkan bayi. Lotus birth ini jarang dilakukan di rumah sakit dan banyak diperaktekkan di persalinan rumah.
BAGAIMANA SIKAP PROFESIONAL
Sikap seorang profesional dalam pertolongan persalinan semestinya dipandu oleh etika profesi yang menekankan pada : beneficence ; non-maleficence ; autonomy dan justice.Sikap yang dinasihatkan atau diambil haruslah untuk kepentingan pasien dan hanya setelah mendapatkan persetujuan pasien semuanya dilakukan dengan cara : lege artis, artinya dilakukan dengan benar, hati hati dan bertanggung jawab. Semua itu bisa diatasi lewat informed consent yang memenuhi unsur : complete, correct and clear. Dan berdasarkan prinsip otonomi maka pasien berhak memilih apa yang terbaik bagi dirinya.
Organisasi profesi POGI belum memasukkan water birth dan lotus birth sebagai standar meskipun metode ini sudah mulai berkembang dan biarlah hal itu menambah pilihan yang semakin banyak untuk kepentingan pasien itu sendiri.
Untuk itu perlu diperhatikan hal hal sebagai berikut :
Cara persalinan terbaik di dunia adalah : SAFE VAGINAL BIRTH
Once cesarean is not always cesarean
SS harus berdasarkan indikasi : tidak mungkin lahir per-vaginam atau lebih berbahaya lahir pervaginam untuk bayinya.
SS memberikan risiko dan biaya lebih tinggi.
Ingin melakukan sterilisasi tubeomi bukan merupakan indikasi SS.
Semua macam cara persalinan harus masuk dalam bahan informed consent
Meskipun sudah dipraktekkan diberbagai negara water birth dan metode Lotus birth belum mendapat pengakuan dari lembaga profesi POGI. Diupayakan agar selalu ada advokasi disertai dengan bukti penelitian bahwa metode terkait terbukti aman dan bermanfaat sebagai suatu pilihan cara persalinan.
Keputusan yang terbaik adalah bila pasien dan dokternya telah sepakat pada cara yang terpilih dan untuk selanjutnya dokter harus bertindak secara hati hati dan bertanggung jawab.
KEPUSTAKAAN :
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD (Eds) : Williams Obstetrics, 22nd Edition 2005, Chapter 25 Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy : 585-605
Sarwono Prawirhardjo (Ed): Ilmu Kebidanan : Yayasan Bina Pustaka; Jakarta 2003
Rao BK. Global aspects of a rising cesarean section rate. In : Popkin DR, Peddle IJ (Eds). Women’s Health Today, Perspective on current research and clinical practice. The proceedings of the XIV World Congress of Gynecology and Obstetrics, Montreal, September 1994, The Parthenon Pub.Group, New York: 1994:55-8
Kornia Karkata, Suyasa Jaya : Changing trends in Cesarean Section (CS) in Bali in Ten Years Period, 1984-1994. Majalah Kedokteran Udayana (MKU) Juli 1998, Vol 29; 101:127-31
Kornia Karkata. Kecendrungan peningkatan seksio sesarea : Apakah itu malapetaka? Majalah Kedokteran Udayana (MKU), April 2005 Vol 36;128:128-35.
Bewley S, Cockburn J : The unethics of ‘request’ caesarean section (commentary). Br J Obstet Gynaecol 109; 593, 2002a
Minkoff H, Chervenak FA: Elective primary cesarean delivery . N Engl J Med 348: 946, 2003
Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Peterson HB, et al : Reducing cesarean sections at a teaching hospital. Am J Obstet Gynecol ;163:1081, 1990
AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists: Vaginal birth after previous delivery. Practice Bulletin No 54,July 2004.
AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists. Task force on cesarean delivery rates: Evaluation of cesarean delivery. June 2000.
Ros, Andrea, Ricardo Felberbaum, Iris Jahnke, Klaus Diedrich, Peter Schmuker and Michael Huppe.2007 “Epidural anaesthesia for labour: does it influence the mode of delivery? In : Archieves of Gynecology and Obstetrics. V.275(4):269-274(6).
Gilbert R; Tookey P.(1999,Aug 21). Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water: surveillance study and postal survey. BMJ 319(7208):483-7
Zimmerman R; Huch A; Huch R.1993.”Water birth – Is it safe?” Journal of Perinatal Medicine 21:5
Johnson Paul (1996). Birth under water – to breathe or not to breathe. B J Obstet Gynecol ; 103(3) : 201-8
Rachana , Shivam. Lotus birth, Greenwood Press, Australia 2000
Dystocia is defined as a difficult labor, the opposite of eutocia, an easy normal labor. It may associated with various abnormalities or pathologies that prevent or deviate from the normal labor and delivery. In general this condition will result in prolonged labor and if not treated well will end with neglected-labor which compromised both mother and baby outcome. It is considered normal if labor finish in, at least 24 hours, so every woman in labor should not experience two sunrise or two sunset. Prolonged labor is labor that last more than 24 hours or if there is prolongation of the phase of labor. Neglected labor is prolonged labor with complications for both mother and baby during birth process. Dystocia can happen at latent phase, active phase and second stage of labor. The causes of dystocia are classified into 3 general categories that are often interrelated : factor of power, passage or passenger. Some also add the factor of mismanagement can influence the sequence of labor.
Factor of power :
It is about the power of uterine contraction (his) to start labor and the power of bearing down at the second stage of labor. This include the ineffective contraction of the uterus, whether hypertonic, hypotonic or discoordinated uterine contraction and , at the second stage of labor may be because of lack of “pushing down” power..
Factor of the passage
Abnormalities of the passage constitute pelvic dystocia and it is because ofaberration of pelvic architecture and its relationship to the presenting part of the baby (passenger). Such abnormalities may be caused by the size and configuration of bony pelvis, traumatic pelvic fracture, xyphotic and scoliotic pelves, inlet contraction, midpelvic-outlet contraction, and soft tissue abnormalities of the birth canal, ovarial tumor or blockage by placental location. Study by Caldwell and Maloy, classified the 4 major types of adult pelves: gynecoid pelvis is the most typically “female” type, android pelvis, anthropoid pelvis and platypelloid pelvis.
To evaluate passage as a factor-causing dystocia can be done by doing clinical measurement and by X-ray pelvimetry. Suspicion of pelvic dyastocia can happen in short height mother ( low than 150 cm) , and mothers with bad obstetric histories. Once a mother successfully give normal vaginal birth a term baby with more than 2.5 kg , the pelvis is considered normal.
Other anatomic abnormalities of the reproductive tract may cause dystocia. So-called soft tjssue dystocia may be caused by congenital anomalies, scarring of the birth canal, pelvic mass tumor and low implantation of the placenta..
Abnormalities of the passenger
Known as fetal dystocia include fetal size, mal-positions (fetal lie), congenital anomalies, multiple pregnancies, compound presentation etc. Fetal head presentation is not a guarantee of successful labor. Face presentation, brow presentation and vertex presentation, compound presentation (ex: fetal head and part of extremity lay beside) can give a difficult labor. Abnormal fetal lie such as : breech presentation, transverse and oblique lie will result in abnormal labor. And obviously major fetal malformations can result in dystocia such as: hydrocephalus, fetal hydrops, Siamese twin and others.
Abnormal patterns of labor.
Labor is a dynamic process characterized by uterine contractions that increase in regularity, intensity and duration to cause progressive effacement and dilatation of the cervix and followed by descent of the fetus through the birth canal. To evaluate the progress of labor clinician use two methods: curve of Friedman and/or partograph of WHO that widely used all over the world.
By using “partograph WHO”, will prevent the incidence of prolonged labor and (of course) neglected labor. Neglected labor is prolonged labor with complications happened to both mother and child. Partograph itself is a very simple tool, easy to apply, and all of important information for mother and child are available, there is an “alert line” and “action line” to decide when to take intense observation and when the time to take action or to refer the patient to higher center.
Should the “opening line” cross the “alert line” the parturient should be monitored closely and soon the opening line cross the “action line”, the action should be taken by first considering which of the 3 factors as a cause of dystocia.
Depend on its causes several actions could be taken such as:
·Transverse lie can be changed by doing external version as there is no contraindication.
·Hypotonic contraction can be fixed by breaking the amniotic membrane (amniotomy) or augmented by oxytocin induction with strict precaution considering indication, contraindication, the procedure of closed monitoring for possible dangers of fetal distress and potential uterine rupture for the mother.
·Should dystocia happened at second stage of labor, as far as no contraindications and evidence fulfill the criteria of safe vaginal delivery then operative vaginal deliveries should be taken such as vacuum or forcepal extraction, manual delivery of breech etc.
·If there is no way to make correction or it is considered dangerous to be delivered vaginally then cesarean section should be carried out.
Dystocia in the second stage usually of inadequate expulsive efforts because of conduction anaesthesia, oversedation, exhaustion or neurologic dysfunction such as paraplegia or hemiplegia and outlet foceps delivery may be effected in selected cases. For the shake of the baby the difficult mid and high forceps are abandoned and cesarean section is more preffered.
By using Friedman curve the progress of abnormalities labor consist of : prolonged latent phase, protracted active phase, secondary arrest of dilatation and prolonged second stage.
PROLONGED LATEN PHASE
The duration of the latent phase averages 6.4 hours in nulliparas and 4.8 hours in multiparas. It considered prolonged if it lasts more than 20 hours in nulliparas or 14 hours in multiparas and stated as more than 8 hours in WHO partograph.
Causes consist of : a labor with low Bishop score , uterine dysfunction characterized by weak, irregular, uncoordinated and ineffective uterine contractions and also because of feto-pelvic disproportion.
PROTRACTED ACTIVE PHASE.
Protracted cervical dilatation in the active phase of labor, meaning there is constrain in speed of opening and tend to prolonged. The “secondary arrest” meaning there is a stop in opening at active phase of labor after 2 hours or more by same examiner.
MANAGEMENT
The clinical signs of dystocia will appear in the form of prolongation of labor such as:: prolonged latent phase, protracted active phase, secondary arrest, opening line crossed the action line or prolonged second stage. After all the three Ps should be reevaluated to confirm the cause of dystocia. The cause of power may be responded by augmentation with amniotomy or oxytocin induction as far as no contra-indication. If certain criteria matched to vaginal operative procedures then it should be applied with strict careful handling. And should there is no possibility to give vaginal birth or in the case of emergency due to fetal distress or threatened uterine rupture with incomplete opening of the cervix, then the cesarean section is mandatory.
It is nice to know the indication, criteria, contra-indication and procedure to apply amniotomy, oxytocin stimulation, forcepal or vacuum extraction, cesarean section etc.
MATERNAL-FETAL EFFECTS OF DYSTOCIA
Dystociawill result in higher morbidity and mortality for both mother and child. Prolonged labor and (much more) neglected labor will appear in exhaustion, dehydrated, vulvar-edema, cervical edema, intra-uterine infection, general peritonitis and even pathologic retraction ring and uterine rupture. For long term it will give pelvic floor injury and fistula formation .For babies, complicated dystocia may give caput succedaneum, fetal head molding and complication due to the action of operative vaginal deliveries, chorioamnionits, neonatal sepsis, severe fetal distress and even fetal death in utero and also cerebral palsy in later life.. Manipulated deliveries can complicate with skull fracture, cerebral palsy, deep nerve paralyse, clavicular fracture etc.
Management of fetal compromised during labor several actions should be taken include : a change of the mother’s position on her side, correct maternal hypotensionby intravenous fluid drip, decrease uterine activity by stopping the administration of oxytocin or change to tocolytic agent and administer oxygen mask.
If the situation worsen, immediate delivery is mandatory. Obstetric judgmentmust decide how the delivery will be accomplished in relation with the presentation, station, position and dilatation of the cervix and presumed fetal status.
The indication for cesarean section have been broadened with its increased safety ( anesthesia, laboratory, blood bank and neanotology). Thus the use of cesarean section may justifiably increased for fetal distress, big sized baby, contracted pelvic inlet, fetopelvic disproportion , previous uterine scar, placenta previa, abruption placenta, abnormal presentation and maternal complication such as vesico-vaginal fistula, severe cardiac disease etc.
Melanjutkan hubungan yang sudah terjalin dengan Prof Kazunori Baba pada saat pertemuan Feto-maternal di Bali bulan Maret 2006 maka akhirnya berangkat ke Jepang rombongan Divisi Feto-maternal Bagian ObginFK Unud ke Saitama Medical Center. Rombongan dipimpin oleh dr Kornia, Ketua Divisi FM beserta 2 orang staff yang terdiri dari dr TGA Suwardewa dan dr Nyoman Hariyasa. Tujuannya adalah untuk memulai hubungan formal serta kemungkinan kerjasama antara kedua institusi dalam rangka memajukan serta meningkatkan pendidikan dan pelayanan feto-materitunal dengan cara melakukan penandatanganan MOU antara Divisi FM dengan Saitama Medical Center
Rupanya jadwal ke Jepang/Tokyo penuh sehingga kesulitan mendapat penerbangan Garuda dan terpaksa memakai penerbangan Thaidengan transit Bangkok serta (tentunya) dengan biaya biaya lebih banyak. Perjalanan dari Denpasar, transit di Bangkok berjalan lancar dan dengan petunjuk yang sudah disiapkan maka tidak ada hambatan ke Kawagoe memakai bus dan selanjutnya dengan taksi ke RS untuk selanjutnya diantar petugas RS ke asrama mahasiswa kedokteran dekat RS. Prof Baba pada hari Mingguitu datang menjenguk ke asrama dan menanyakan kalau masih ada yang diperlukan serta perjanjian untuk bertemu esok harinya..
RUMAH SAKIT DAN ASRAMA TEMPAT TINGGAL
Saitama Medical Center adalah RS Swasta dan merupakan tempat magang mahasiswa kedokteran dan dokter calon spesialis dan mempunyai srana yang lengkap sebagai RS Umum dengan berbagai disiplin ilmu.RS ini merupakan lahan praktik bagi Saitama Medical School yang sekarang akan berubah menjadi Saitama Medical University yang membawahi Saitama Medical School dan School of Health Sciences.
Teaching hospitalnya terdiri dariRumah Sakit :
1.SaitamaMedicalUniversity
2.SaitamaMedicalCenter
3.InternationalHospital , special untuk penyakit jantung, emergensi dan kanker
4.Kawagoe Clinic
Asrama RS terdiri atas dua bangunan , 10 menit jalan kaki dibelakang RS dengan fasilitas yang memadai dari segi kebersihan, kerapian dan perlengkapan dan masing masing penghuni membawa kunci kartu pembuka pintu depan dan masing masing kunci kamar. Dapur, tempat cuci, kamar mandi dan WC serta TV (saying semuanya bahasa Jepang), fasilitas internet dan penyimpan dan pendingin makanan dan minuman cepat saji yang bisa dipilih dengan membayar pakai koin. Kebersihan kamar dilakukan sendiri dengan alat pembersih yang sudah disediakan. AC tak perlu dihidupkan karena udara cukup sejuk.
KEGIATAN
mengenal situasi lingkungan terutama untuk mencari tempat makan.
dengan diberikan labjas pinjaman maka pada hari Senin, 7 Mei 2007 mengikuti kegiatan harian Prof Kazunori Baba. Hari Senin, 7 Mei 2007 pasien banyak karenasebelumnya ada libur panjang seminggu di Jepang.
bertemu dengan KepalaBagianObstetriGinekologiSaitamaMedicalCenter, Prof Seki , seorang ahli Preeklampsia.
Bertemu dengan Direktur Saitama Medical Center dan melakukan penandatangnan MOU di Kantor Direktur . Orang Jepang pada umumnya tidak ingin acara protokoler dan bahkan MOU langsung ditandatangani tanpa sempat diambil fotonya. Semua dilakukan pada hari pertama, Senin 7 Mei 2007.
ikut laporan sore , afternoon report kasus obstetric dan neonatal dari jam 18.00 – 19.00
esoknya Selasa, 8 Mei 2007 mengikuti laporan pagi lengkap.jam 07.30 yang dipimpin oleh Kepala Bagian dan diikuti lengkap oleh staf , residen dan mahasiswa kedokteran. Selanjutnya rombongan bergerak mengikuti acara tetap setiap Selasa pagi yaitu professor grand round, melihat seluruh kasus di ruangan rawat inap yang tadinya dilaporkan.
sore, 8 Mei 2007 , presentasi Fetomaternal Services in Indonesia: Bali Profile dan dihadiri oleh seluruh staf OBGIN dan Pediatri dan mahasiswa kedokteran. Yang tak bisa ikut menyampaikan pesan bahwa ia tak bisa hadir. Acara ini ditulis dipapan pengumuman. Ruang kuliah sangat baik . Presentasi lumayan dan sempat memutar film Bali tempo dulu yang cukup menarik. Prof Baba memberi terjemahan pada hal hal yang penting.
Malamnya dilakukan Welcoming Party, jam 20.00 di Rumah Makan di Kota Kawagoe yang dihadiri oleh staf RS Saitama Medical Center . Kesederhanaan , kolegialitas dan kebaikan Prof Baba sangat tampak malam itu kepada semua orang termasuk yunior dan sekretarisnya serta residen yang akan direkrutnya untuk menjadi staf Obgin. Di Jepang minat menjadi SpOG sangat menurun tajam.
pada hari Rabu kita disebar masing masing kunjungan ke ruang ANC, ruang persalinan, ruang perawatan, ruang OK, ruang NICU, ruang IVF dan mengikuti praktik pemeriksaan USG ¾ D. Karena Prof Baba akan ke Tokyo maka kita minta ijin tengah hari untuk keliling kota Kawagoe diantar oleh Nurse Nana Ayabe yang pernah bertugas di RSUP Sanglah pada tahun 2000-2001.
diskusi lebih lanjut menjabarkan MOU, yang isinya agar diberi kesempatan lain kali untuk mengirim staf yang lain, termasuk membuka wawasan bagi dokter yang ingin melengkapi pendidikan KFM di senter Denpasar.
hari Kamis , bangun pagi naik bus ke Narita untuk kembali ke Denpasar sementara TGA dan HYS masih meneruskan tinggalnya dengan pesan agar sebanyak mungkin membuat kontak person dengan siapa saja sambil memberikan souvenir kecil yang kita bawa.
HASIL YANG DIBAWA
Penandatanganan MOU dengan Prof Kazunori Baba, mewakili FetomaternalSaitamaMedicalCenter dan DirekturSaitamaMedicalCenter yaitu Pro Nabuo.
Mempelajari system pelayanan fetomaternal mulai dari ANC, ruang kelahiran , operasi, rawat inap sampai ruang NICU.
observasi pemeriksaan kasus – kasus sulit IUFA, amniocentesis
memeriksa kasus rujukan
staf ikut operasi SC berencana, ikut operasi kombinasi laparascopic dan dari vagina
Prof Baba bersedia akan datang ke Bali, bahkan bisa digabungkan bersama sama dengan Azim Kurjak . Semua rencana itu akan melalui diskusi dan kesepakatan lebih dulu.
Hubungan pribadi yang sangat baik dengan seluruh staf di SaitamaMedicalCenter.
Sesuai dengan MOU dia bersedia sebagai Visiting Lecture , sama posisinya seperti Prof Svigos.
KESAN
Bangsa Jepang pada umumnya mempunyai budaya bersih, rapi, kerja ulet dan bertanggung jawab pada pekerjaannya.
Sikap hormat ditunjukkan dimana mana dengan cara khas Jepang meskipun berpakaian western lengkap.
Begitu mampunya sehingga praktis seolah olah mereka tidak perlu bantuan orang asing sehingga karenanya tidak perlu belajar bahasa Inggris.
Mereka mampu berdisi sendiri dan memenuhi kebutuhannya dengan teknologi modern yang dibuatnya sendiri dengan petunjuk bernahasa Jepang..
Suasana bersih, rapi dan efisien selalu tampak dimana mana.
Efisien ruangdan semuanya dilakukan sendiri.
Fasilitas alat elektonik serta serba otomatis dengan mesin yang dibuatnya sendiri.
Hampir semua teks book sudah diterjemahkan dalam bahasa kanji sehingga mereka tak perlu mempelajari bahasa Inggris.
Kecendrungan menurunnya minat menjadi dokter kebidanan
Lemahnya : kurang komunikasi bahasa Inggris baik dokter, perawat, penjaga took, sopir taksi dan lain lain
USULAN
Kunjungan satu minggu cukup memadai untu memuka cakrawala wawasan pelayanan ideal bidang FM
memakai penerbangan langsung Garuda
tetap memakai fasilitas asrama RS Saitama Hospital
Pulmonary embolism is a critical complication and life threatening disorder that result from venous thrombosis. Thromboembolism is rare in the Asian population. . The incidence averages about 1 in 7000 pregnancies. Pulmonary embolism in obstetrics may occur in the form of acute amniotic fluid embolism and pulmonary thromboemboli from deep venous thrombosis of the lower extremities. Predisposing factors commonly include tetanic uterine contraction, advanced maternal age, parity, obesity, traumatic delivery, abdominal delivery, thrombophlebitis , endometritis and history of previous pulmonary embolism or deep vein thrombosis. Diagnosis should be suspected if cardiac or pulmonary symptoms occur abruptly during labor or early post delivery. If possible, a serial of investigations should be done include laboratory findings and chest X-Ray, ECG, ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphic lung scan, CT Pulmonary angiography , pulmonary angiography , MRI and MR angiography and post mortem clinical autopsy.
Management of cardiopulmonary resuscitation measures should be instituted immediately and under closed supervision in the intensive care unit by a team of experts.Closed monitoring is mandatory in particular related to treatment of acid base dysfunction and deep shock Because of the high mortality associated with pulmonary embolism it is better to start heparin therapy even in the absence of a definitive diagnosis if pulmonary embolism is likely. Management of anticoagulation follows the same protocol as for deep vein thrombosis. The number and size of emboli will influence the prognosis. High maternal mortality is high in amniotic fluid embolism, while a little lower in thromboembolism yet result in long term implications.
INTRODUCTION
Pulmonary embolism is a critical complication and life-threatening disorder that results from venous thrombosis . Althougha rare complication of pregnancy (0.09%), it is a significant cause of maternal death (1). Pulmonary emboli consist of material that gains access to the venous system and subsequently to the pulmonary circulation.. The material might be in the form of amniotic fluid, fat, foreign body, oil parasite eggs, septic emboli, thrombus and tumor cell (2). Although it causes about 10% of maternal deaths, it is relatively uncommon during pregnancy and the puerperium. The incidence averages about 1 in 7000 pregnancies. The diagnosis is more commonly made (75% of cases) postpartum.(3). Predisposing factors commonly include advanced maternal age, obesity, traumatic delivery, abdominal delivery, thrombophlebitis and endometritis. and history of previous pulmonary embolism or deep vein thrombosis.
Pulmonary embolism in obstetrics may occur in the form of acute amniotic embolism and thromboemboli from deep venous thrombosis of the leg. Thrombo embolism is rare in the Asian population (4).
Amniotic fluid embolism is one of the most dangerous and challenging obstetric condition to treat and can occur during any stage of labor . It has been linked to mortality rate as high as 80% to 90% (5). Suspicion of pulmonary embolism as a cause of maternal death largely based on clinical appearance since in most Asian countries clinical autopsies cannot be performed readily(6). The most serious vascular complications to happen during pregnancy or early of the puerperium are venous thrombosis and pulmonary embolism. Besides the immediate threat to the mother thrombus is also potentially hazardous to the fetus due to the need for anticoagulant therapy.
PATHOPHYSIOLOGY
It was ten decades ago since Rudolf Virchow postulated the condition that predispose to the development of venous thrombosis namely: stasis, local trauma to the vessel wall and hypercoagulopathy, the risks that increase during normal pregnancy(7). Thromboemboli almost never originate from the pulmonary circulation; they arrive there by a venous route.The pathophysiology of amniotic fluid embolism is unclear. Amniotic fluid is thought to enter the circulation through a number of routes such as the endocervical veins, the normal placental site, through uterine tear during cesarean section or uterine rupture. Broken fetal membranes are needed for this condition to occur().
This condition leads to a systemic inflammatory response syndrome (SIRS), coagulopathy and disseminated intra vascular coagulation (DIC). Mechanical obstruction of the pulmonary microvasculature by amniotic debris or from prostaglandin mediated pulmonary arterial spasm results in acute pulmonary hypertension lead to left ventricular dysfunction().
Three primary acute events occur: 1. pulmonary vascular obstruction, leading to sudden decreases in left ventricular filling pressures and cardiac output; 2. pulmonary hypertension with acute cor pulmonale and 3, ventilation-perfusion inequality of lung tissue leading to arterial hypoxemia and its metabolic consequences.
Risk factors for amniotic fluid embolism are: difficult or prolonged labor, use of induction of labor , advanced maternal age, multiparity, intra uterine fetal death, trauma and abruption placentae. Severe dyspnea, cyanosis, circulatory collapse and seizures may developed suddenly. Pulmonary edema, DIC, hemorrhage, acute respiratory distress, convulsions and coma are serious complications that can lead to death within minutes in the first hour.
Pathophysiologic changes in pulmonary embolism(7)
Basic Physiology
Effect of thromboembolism
Mechanism
Altered hemodynamics
Increased pulmonary vascular resistance
Vascular obstruction
Vaso-constriction by serotonin , thromboxane A2
Impaired gas exchange
Increase in alveolar dead space
Vascular obstruction
Increased perfusion of lung units with high V/Q ratios
Hypoxemia
Increased perfusion of lung units with low V/Q ratios
Right to left shunting
Fall in cardiac output with fall in mixed venous Po2
Ventilatory control
Hyperventilation
Reflex stimulation of irritant receptors
Work of breathing
Increased airway resistance
Decreased pulmonary compliance
Reflexbronchoconstriction
Loss of surfactant with lung edema and hemorrhage
DIAGNOSIS(3,4,5,8,9)
One should think about pulmonary embolismif cardiac or pulmonary symptoms occur abruptly during normal labor or early post delivery. For pulmonary amniotic fluid embolism, classically a woman in the late stages of labor or immediately post partum begins gasping for air, and then rapidly suffers seizure or cardiorespiratory arrest complicated by consumptive coagulopathy, uncontrolled bleeding, deep shock and death.
There is a sudden, unexplained peripartum respiratory distress, cardiovascular collapse and coagulopathy. Profuse bleeding follows secondary to coagulopathy or uterine atony. The most common symptoms are dyspnea (82%), chest pain (49%) , cough (20%), syncope (14%) and hemoptysis (7%) (3). Other clinical findings include tachypnea, apprehension and tachycardia. Diagnosis is confirmed by detection of squamouscells or other debris of fetal origin in the pulmonary circulation when clinical autopsy was applied (8,9).
Most cases of venous thrombosis during pregnancy are related to the deep veins disorders of the lower extremity. Ifthe emboli are massive, sudden death may happen from acute cor-pulmonale. In cases with smaller emboli the diagnosis is suggested by the sudden onset of pleuritic pain , sometime with blood-streaked sputum and even a dry cough. Cardiopulmonary resuscitation should be first started immediately, meanwhile systematicinvestigation should be followed including laboratory findings, chest X-Ray, ECG , lung scan and pulmonary angiography.
MANAGEMENT (4,5,6,10)
Once the signs and symptoms are recognized and a presumptive diagnosis is made, supportive measures should be implemented promptly. The case should be managed jointly in an intensive care unit. In the event of cardiac arrest, resuscitation team should follow the standard of ACLS (Advanced Cardiac Life Support) protocols. The initial principles of dealing with obstetric emergencies are the same as for any emergency by keeping in order airway, breathing and circulation. There are several simultaneous interventions to maintain cardiac output and blood pressure.
Therapeutic measures are supportive and should be directed toward minimizing hypoxemia with supplemental oxygen, maintaining blood pressure and managing associated coagulopathies. Intubation and positive end-expiratory pressure should be applied Supportive measures include the initiation of fluid therapy, administration of pharmacological agents and electrocardiographic monitoring to detect and treat arrythmias. Circulatory support and blood component replacement are important. Pulmonary artery catheterization is highly recommended for monitoring cardiac output, central venous pressure, and pulmonary artery pressure and to control volume of fluid therapy. If invasive hemodynamic monitoring is not available, rapid digitalization should be administered. Management of anticoagulation follows the same protocol as for deep vein thrombosis Finally, the development of consumptive coagulopathy may require replacement of depleted hemostatic components in the case of uncontrolled bleeding or abnormal clotting parameters. If the baby is not yet delivered, the fetus should be monitored continuously for signs of compromise by expertise in electrical fetal monitoring. In women suffering cardiac arrest with undelivered baby consideration should be given to emergency perimortem cesarean delivery.
PROGNOSIS(3,4,5,6)
Amniotic fluid embolism is a catastrophic event and has been linked to high mortality which may be as high as 80% to 90% and estimated to account for 10% of all maternal death. Actually there are no data that any type of intervention improves maternal prognosis with amniotic fluid embolism. For pulmonary thromboembolism, maternal mortality is lower depending on size and number of emboli, yet may result in long term implications.
REFERENCES
DeCherney AH, Pernoll ML.(Eds). 8th International Edition. Current , Obstetrics & Gynacologic Diagnosis and Treatment;Critical Care Obstetrics .Chapter 59 : 1075 – 79
McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong WF (Eds). Pathophysiology of Disease . An introduction to Clinical Medicine ., 4th Edition, Lange Medical Books/McGraw –Hill .Pulmonary Embolism, chapter 9: 251-7
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD (Eds). Williams Obstetrics 22nd Section VIII Medical and Surgical Complications, Chapter 47 Thromboembolic Disorders.: 1073-88.
Jegasothy R. Obstetric Embolism Part 2 : Thromboembolism, Journal of Pediatrics and Gynaecology 2000 Vol 26 , No 3: 27-31
Alshimemeri A. Amniotic Fluid Embolism .12th International Symposium on Shock and Critical Care , 2005 , Foundation of Critical Care and Intensive Care Indonesia. TP 10-3 : 65-67(Abstract).
Jegasothy R. Obstetric Embolisms Part 1: Amniotic Fluid Embolism. Journal of Pediatrics, Obstetrics and Gynaecology 2000 ,Vol 26 ; No 2 : 29-31
DeCherney AH, Nathan L (Eds) . Current Obstetric & Gynacologic Diagnosis and Treatment 9th Edition, Mc Graw Hill, Boston ;Pulmonary embolism : chapter 44: and Pulmonary Thromboembolism chapter 58: 846 -9 ; 1054 – 63.
Bongard FS, Sue DV.(Eds). Current Critical Care Diagnosis and Treatment , 2nd Edition. Lange Medical Books/McGraw-Hill. Chapter 7 Pulmonary Embolism : 164-7.
Nolan TE, Hankins GDV . Acute Pulmonary Dysfunction and Distress. Obstetricsand Gynecology Clinics of North America. Vol 22 No 1 , 1995 : 39-54.
