Tren peningkatan SC di Indonesia : berapa angka ideal ?

TREN PENINGKATAN ANGKA SEKSIO SESARIA : BERAPAKAH ANGKA YANG TEPAT UNTUK RUMAH SAKIT PENDIDIKAN DI INDONESIA?

Made Kornia Karkata.

Abstrak.

Sudah diketahui bahwa telah terjadi kecenderungan peningkatan angka seksio sesaria (SS) hampir di seluruh dunia dengan berbagai variasinya. Di Indonesia telah terjadi peningkatan yang sama baik di rumah sakit pemerintah, rumah sakit pendidikan dan terutama di rumah sakit swasta. Perubahan itu tidak terlepas dari perkembangan ilmu dan teknologi di bidang obstetri yang menyebabkan perubahan dalam kebijakan perinatologi untuk kesehatan fetus as patient.  Telah terjadi pula perubahan sikap di masyarakat oleh karena faktor pendidikan, kemampuan ekonomi serta penerimaan konsep keluarga kecil dan penerimaan SS sebagai salah satu pilihan yang menjadi hak otonominya. Di Indonesia belum ada laporan tentang audit SS berdasarkan klasifikasi Robson dan hanya ada laporan jumlah SS yang terjadi di masing masing rumah sakit pendidikan yang berkisar antara 16 sampai 40%  Sama saja dengan senter lain di Indonesia maka di RSUP Sanglah Denpasar juga telah terjadi peningkatan angka seksio sesaria dari : 8.06% (1984); 10.01% (1985); 10.87% (1986); 11.79% (1987); 12.48% (1988); 14.40% (1989); 17.10% (1990); 16.24% (1991); 12.46% (1992); 13.30% (1993); 20.32% (1994); …… 19.30% (2000); 26.20% (2001); 20.27% (2002); 21.21% (2003); 23.17% (2004); 23.80% (2005); 24.84% (2006); 23.09% (2007); 19.91% (2008); 25.37% (2009); 24.86% (2010); 27.15%% (2011) dan 19.50% (2012).

Disamping indikasi tindakan SS yang klasik  seperti: plasenta previa; kelainan letak, panggul sempit , bayi besar atau persalinan yang macet, maka kenaikan angka itu juga akibat perubahan kebijakan perinatal untuk bayi kembar, letak sungsang, kehamilan prematur, kehamilan dengan pernah SS serta SS atas permintaan pasien. Angka kejadian ulangan terjadinya SS antara 26.96 sampai 50.47% meskipun ada kesepakatan bahwa bila penyebab SS terdahulu tidak permanen maka kepada ibu itu akan diberi kesempatan untuk kelahiran per-vaginam. Ketika fasilitas antar rumah sakit bisa sangat berbeda maka banyak rumah sakit yang tidak mampu sepenuhnya melakukan trial of labor (TOL) atau vaginal birth after cesarean (VBAC) karena persyaratannya sangat ketat.   

          Diasumsikan pula banyak  indikasi seksio yang tak jelas misalnya : karena kepala masih tinggi, gagal induksi oksitosin,  ada  patologi denyut jantung janin dan juga akibat stres dokter karena ketakutan atas tuntutan hukum. Pada tahun 1985 WHO pernah memberikan angka SS yang wajar adalah antara 10 – 15% dan angka SS yang di luar angka itu dikaitkan dengan tingginya angka kematian ibu. Angka tersebut sempat diadopsi oleh Indonesia dan dikaitkan dengan program Rumah Sakit Sayang Ibu. Meskipun sekarang angka itu sudah dicabut dan teknik pelaksanaan SS sudah  semakin aman akan tetapi tindakan SS tetap akan meningkatkan risiko terjadinya: perdarahan, infeksi, kemungkinan SS berulang, perdarahan post partum , kejadian plasenta akreta serta histerektomi pada kehamilan berikutnya.

Oleh karena itu perlu dilakukan berbagai usaha untuk menekan angka SS terutama untuk indikasi yang kurang perlu.  Disamping itu, standar JCI yang diadopsi oleh rumah sakit mensyaratkan bahwa angka SS untuk primigravida dengan umur kehamilan 37-42 minggu haruslah kurang dari 10% . Oleh karena itu usaha yang harus dilakukan adalah : menerapkan  slogan bahwa cara melahirkan terbaik di dunia adalah yang aman  lewat vagina. Kecuali ada indikasi absolut maka TOL harus selalu diusahakan. Harus dilakukan konsultasi berlapis sebelum memutuskan SS pada kehamilan pertama. Memberikan konseling untuk mendorong melakukan VBAC, konseling untuk melakukan versi luar pada kelainan letak bila syarat memungkinkan serta memberikan interpretasi yang tepat pada kelainan CTG dan juga memberikan demotivasi dengan konseling yang lengkap terhadap SS atas permintaan. Pada kebijakan yang lain bisa dengan memberikan apresiasi yang lebih tinggi pada penolong persalinan yang berhasil melakukan persalinan per-vaginam, yang artinya tidak ada rentang honor yang terlalu jauh antara tindakan SS dan kelahiran per-vaginam

Kesimpulan : terdapat tren peningkatan angka SS hampir di seluruh dunia baik di rumah sakit pemerintah, rumah sakit pendidikan dan swasta. Ada pergeseran indikasi untuk melakukan SS akibat perubahan sikap di masyarakat, kebijakan perinatal misalnya: pada kehamilan pasca SS, letak sungsang, anak mahal, ibu dengan umur lebih tua dan penghormatan terhadap otonomi pasien. Angka standar SS sukar untuk ditetapkan kerena heterogenitas fasilitas rumah sakit. Audit yang teliti harus dilakukan pada rumah sakit yang angka SS-nya terlalu tinggi atau terlalu rendah. Angka SS jangan dipakai sebagai indikator kualitas pelayanan obstetri . Mungkin tidak ada masalah apabila angka SS yang tinggi di RS , sepanjang ibu dan bayinya selamat dan sehat , asal jumlah SS dibagi jumlah kelahiran di suatu daerah  tidak melebihi angka ekstrim.

.

THE INCREASING TREND OF CESAREAN SECTION (CS) : WHAT RATE IS  APPROPRIATE  FOR  TEACHING HOSPITALS IN INDONESIA ?

Made Kornia Karkata.

Abstract .

It is known that there has been a trend of increasing rates of cesarean section (CS) almost all over the world with different variations . In Indonesia there has been a similar increase in both government hospitals , teaching hospitals and especially in private hospitals . That change is inseparable from the development of science and technology in obstetrics which causes a change in policy for the health of the fetus as a patient . There has also been a change in attitude by the community because of educational , economic ability and acceptance of small family norm and acceptance of CS as one of the options that become autonomous rights . In Indonesia there are no reports of  CS audits based on Robson classification, and there are only reports the number of CS that occurred in each teaching hospital ranged from 16 to 40 %. Just the same with another centers in Indonesia, in Sanglah Hospital has also been an increase in the numbers of CS from: 8:06 % (1984 ) ; 10:01 % (1985 ), 10.87 % ( 1986), 11.79 % ( 1987) ; 12:48 % (1988 ) ; 14:40 % (1989 ) ; 17:10 % (1990 ) ; 16:24 % (1991 ) ; 12:46 % (1992 ) ; 13:30 % (1993 ) ; 20:32 % (1994 ) ; ...... 19:30 % (2000 ), 26.20 % (2001 ) ; 20:27 % (2002 ) ; 21:21 % ( 2003) ; 23:17 % (2004 ) ; 23.80 % (2005 ), 24.84 % (2006 ) ; 23:09 % (2007 ), 19.91 % (2008 ), 25.37 % (2009 ), 24.86 % ( 2010) ; % 27.15 % ( 2011) and 19:50 % ( 2012) .

Besides of classical indications such as: placenta previa ; transverse lie , narrow pelvis , big baby or obstructed labor , the increase in numbers was due to changes in perinatal policy for twins , breech , premature and pregnancy with previous CS and recently CS on the request by the patient . There is agreement that if the cause of CS cesarean section in a previous pregnancy is not permanent, then the mother was given the opportunity of trial of labor (TOL) to vaginal births . Since the inter-hospital facilities can be very different then many hospitals are not able to fully do the TOL or VBAC . It is assumed that not many clear indication of CS, for example : because the head is still high , failed induction of oxytocin , there are pathological fetal heart rate and also due to doctor in stress because of fear of lawsuits . In 1985 the WHO has already declared  reasonable CS rate, between 10-15 % and the CS rate beyond the rate was associated with high maternal mortality . The rate was adopted by Indonesia and was associated with the Mother Friendly Hospitals program . Although now that number has been disconnected and technically CS is relatively more secure surgery but still CS action will increase the risk of bleeding , infection , possibility of repeated CS , postpartum hemorrhage , the incidence of placenta accreta and hysterectomy in subsequent pregnancies .

Therefore efforts should be done to reduce the number of CS especially for indications that are unnecessary . In addition, efforts to reduce the number of CS is to meet JCI standards which require that the rate of CS in primi-gravida with gestational age 37-42 weeks should be less than 10 % .  Consequently , efforts should be made by encouraging  the people that ​​ the best method of giving birth in the world is safe vaginal birth. Unless there is an absolute indication, then TOL should be tried. There should be multiple consultation before deciding CS in the first pregnancy . Provide deep counseling to encourage  VBAC , counseling to commit external versions on the transverse lie as the condition allows and gives the proper interpretation of the CTG abnormalities and also provide counseling demotivation to CS on request . Another policy should be applied by higher appreciation to birth attendants who successfully perform per - vaginal delivery , which means there should no too much different in salary ranges between CS  and vaginal births.

Conclusion : there is a trend of increasing numbers of CS almost all over the world both in government hospitals , private hospitals and education . There is a shift in indications for CS due to changes in public attitudes , perinatal policies such as: post date pregnancy , breech , high social value baby , mothers with older age and respect for patient autonomy . As a matter of fact it is difficult to set a standard of CS because of the heterogeneity in hospital facilities . Thorough audit should be carried out at the hospital that CS rate is too high or too low . CS numbers should not be used as an indicator of the quality of obstetric care . There may not be a problem if the numbers of CS is high in referral hospitals as far as the mother and her baby safe and healthy and the number of total CS divided by the total number of births in an area is within normal range.