Aspek Etika Pemeriksaan USG

ASPEK ETIKA PADA PEMERIKSAAN USG KASUS OBSTETRI

Made Kornia Karkata

Divisi Feto-Maternal , Bagian Obstetri Ginekologi

FK Udayana, RSUP Sanglah Denpasar.

RINGKASAN

            Telah terjadi perubahan yang luar biasa di seluruh dunia akibat perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran yang disertai pula adanya perubahan di masyarakat sendiri akibat pendidikan, peningkatan kesejahteraan ekonomi, keterbukaan informasi, serta tuntutan untuk mendapatkan  pelayanan kesehatan yang bermutu serta kesadaran akan hak dan otonomi pasien untuk menentukan apa yang terbaik bagi dirinya. Sebagai akibatnya telah terjadi pergeseran nilai dan prilaku di masyarakat dan profesi dalam menjawab perubahan tersebut. Sejak penemuan USG yang dimulai sekitar tahun 70-an maka, pada dekade berikutnya penggunaan USG dalam bidang obstetri semakin berkembang dengan cepat. Disamping teknologinya lebih canggih dengan kemampuan resolusi gambar yang lebih tinggi, adanya perkembangan teknologi 3 – 4 D, harganya juga semakin terjangkau sehingga memudahkan alat USG ini dapat dibeli oleh setiap tenaga kesehatan dan bisa dipakai untuk meningkatkan ketepatan diagnosis  kesehatan ibu dan bayinya.  Pemakaian suatu alat canggih, yang berharga mahal, bisa berdampak positif atau sebaliknya. Sama seperti alat alat kedokteran yang lain maka penggunaan alat USG dalam bidang obstetri harus dipayungi oleh etika profesi yang memandu operatornya agar setiap pemakaian alat USG tersebut benar benar bermanfaat bagi ibu hamil dan bayinya.

Dan dalam rangka usaha pasutri untuk mencari ”bayi sempurna” maka sekarang masyarakat menuntut dokter agar dapat melakukan pemeriksaan USG dengan lebih teliti pada  pemeriksaan ante natal. Sebagian masyarakat bahkan beranggapan bahwa pemeriksaan USG jauh lebih penting dibandingkan pemeriksaan laboratorium yang rutin dikerjakan pada saat kehamilan. Terlepas dari pendapat kelompok RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging Ultrasound) yang menyimpulkan bahwa skrining USG tidak memberikan manfaat klinik yang signifikan, namun para klinisi masih tetap sepakat  bahwa pemeriksaan USG akan meningkatkan ketepatan umur kandungan, terutama pada trimester pertama, ada tidaknya kehamilan ektopik, deteksi dini kelainan bawaan, kehamilan ganda, dead conceptus and blighted ova dan diagnosis kehamilan serotinus.  Belakangan ini sudah sangat berkembang tehnik pemeriksaan diagnosis prenatal , dengan memakai USG atau digabung dengan pemeriksaan laboratorium melalui cara invasif ataupun tidak, yang masih  dapat dipertanyakan dipandang dari segi  etikanya. Dalam pemeriksaan USG obstetri maka dapat saja muncul masalah etika yang dikaitkan dengan : kualitas peralatan USG yang dipakai; tehnik pemeriksaan ; persyaratan operator; indikasi dan cara pemeriksaan; dan aspek lain yang menonjol belakangan ini seperti penentuan jenis kelamin, prenatal informed consent for sonogram (PICS), kelainan kongenital dan salon foto janin.

Apapun tindakan pemeriksaan USG Obstetri yang akan dilakukan haruslah mempunyai indikasi yang kuat dan memenuhi prinsip prinsip etika yaitu : beneficence , non-maleficence, autonomy dan justice, yang semuanya fokus ke tujuan untuk memberi manfaat yang sebesar-besarnya bagi pasien. Dengan demikian sesungguhnya setiap dokter yang akan melakukan pemeriksaan USG akan mengalami dilema etis sebelum mengambil keputusan klinik yang terbaik untuk pasiennya. Dilema etis itu sebenarnya untuk menjawab pertanyaan sebagai berikut: apakah pemeriksaan USG itu diperlukan ? Apa manfaatnya bagi ibu dan bayi yang dikandungnya? Seberapa besar akurasi diagnosisnya? Seberapa tepat ramalan prognosisnya? Apa komplikasi yang bisa terjadi dalam jangka pendek dan dalam jangka panjang? Kalau ada cacat bawaan yang ditemukan apakah bisa dikoreksi? Kalau pasien, karena temuan USG yang buruk,  menolak melanjutkan kehamilannya  adakah kemungkinan untuk dilakukan aborsi? Dan yang tak kalah penting, berapa biaya yang harus dikeluarkan?

Sudah ada kesepakatan bahwa melakukan pemeriksaan USG dengan mengacu pada etika adalah bila : 1. Semua pasien dan atau keluarganya berhak mendapatkan informasi tentang risiko adanya cacat bawaan yang mungkin diketemukan pada setiap pemeriksaan USG; 2. Informasi cara diagnosis prenatal harus mencakup antara lain indikasi, risiko serta alternatif pemeriksaan yang lain; 3. Dokter tidak boleh memaksakan kehendaknya tetapi harus menunggu persetujuan pasien setiap akan melakukan pemeriksaan USG biasa, apalagi yang invasif ; 4. Setiap pemeriksaan USG harus dilakukan secara lege artis ; 5. Hasil pemeriksaan USG dengan dokumennya masuk dalam rahasia jabatan; 6. Pemeriksa harus  dibekali dengan konseling genetik untuk membantu pasien dalam menentukan keputusan ; 7. Pemeriksa harus menyetujui pilihan yang dipilih pasien.

Sesungguhnya etika profesi sebagai suatu ”nilai” tidaklah statis dan bisa berubah sesuai dengan nilai baru yang berkembang di masyarakat akibat semua perubahan yang sudah disebutkan diatas. Oleh karena itu setiap dokter harus memberikan informasi yang memenuhi kriteria 3 C : complete, correct , clear kepada pasien dan keluarganya tentang pemeriksaan/tindakan USG yang akan dilakukan sampai akhirnya pasien memberikan persetujuannya (informed consent). Dan barulah setelah itu dokter melakukan pemeriksaan USG dengan cara profesional memenuhi prinsip kehati-hatian, teliti dan bertanggung jawab tentang hasil pemeriksaan yang dibuat. Dan haruslah dibuat diskusi yang lengkap tentang kesimpulan hasil pemeriksaan dalam bentuk dokumen.

Dalam situasi yang lebih mendalam maka setelah pemeriksaan USG dasar bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan prenatal diagnosis (PND) yang merupakan serangkaian tes untuk mengetahui penyakit atau kelainan pada janin sebelum bayi itu dilahirkan. Ada 3 tujuan melakukan PND yaitu : 1. untuk mengetahui secara dini cacat yang terjadi dan (kalau perlu) melakukan koreksi secara medis atau pembedahan saat didalam rahim atau segera setelah lahir; 2. memberi kesempatan pada orang tua untuk melakukan penolakan berupa tindakan aborsi ; 3. untuk mempersiapkan orang tua dan keluarganya secara psikologis, sosial-ekonomi menghadapi dampak saat kehamilan maupun setelah bayi dilahirkan. Sampai saat ini PND telah berhasil mendeteksi kelainan bawaan berupa: defek tuba neuralis, kelainan kromosom, sindroma Down, spina bifida, palatoshisis, penyakit Tay Sachs, anemia sel sabit, thalasemia, sistik fibrosis, fragile x syndrome; dan kelainan fisik lainnya seperti hidro/mikro sefalus , pertumbuhan bayi terhambat, kelainan jantung bawaan , anomali saluran cerna dan perkencingan dan lain lain. PND dapat dilakukan dengan cara non-invasif seperti : pemeriksaan fisik ibu hamil, evaluasi denjut jantung bayi, pemeriksaan USG; dengan pemeriksaan sedikit invasif seperti: pemeriksaan biokimia serum darah ibu, tes tripel, pengambilan tropoblast trans-servikal; atau dengan pemeriksaan invasif berupa: CVS (chorionic villous sampling), amniosentesis, embrioskopi/fetoskopi dan PUBS (percutaneous umbilical blood sampling).

Perkembangan terbaru sedang dirintis teknologi FISH (fluorescent in situ hybridization) dan pemisahan sel fetus dari darah ibu.

KESIMPULAN : 

Sebagai profesional yang akan mengabdikan ilmu dan ketrampilan yang dipunyai untuk kepentingan pasien, haruslah selalu melihat aspek : beneficence ; non malficence ; autonomy dan justice . Demikian juga dalam hal melakukan pemeriksaan USG dasar harus ada advokasi dan memberikan pilihan pada pasien dengan cara memberikan informasi yang memenuhi syarat : complete ; clear and correct dan selanjutnya harus mendapatkan consent yang bisa verbal, non verbal atau tertulis. Dan setelahnya operator harus melakukannya secara hati hati dan bertanggung jawab dengan membuat dokumen hasil pemeriksaan USG dan dilakukan secara profesional. Untuk kepentingan pasien, kalau belum jelas, apalagi mencurigakan sesuatu, maka rujukan kepada sejawat senior yang lebih kompeten perlu dilakukan.

KEPUSTAKAAN

1. Dewan Pertimbangan POGI : Panduan Etika dan Profesi Obstetri dan Ginekologi di Indonesia (Good Practice in Obstetrics & Gynecology) ; Juni 2011
2. Carrera JM. Editorial: The dialogue of prenatal ultrasonographic diagnosis. Ultrasound Riview; Obstet Gynecol 2001;2:193-4
3. Carrera JM. Bioethical aspects of ultrasonographic and invasive prenatal diagnosis. In : Carrera JM, Chervenak FA, Kurjak A.(Eds). Controversies in perinatal medicine. Studies on the fetus as a patient. London The Parthenon Publishing Group 2003:282-8
4. Skupski DW, Chervenak FA, McCullough LB. Routine obstetrics ultrasound. Internat J Gynecol Obstet 1995;50:233-42
5. Chervenak FA, McCullough LB. Ethics in fetal medicine. Bailliere’s Clinical Obstet 1999;13:491-502
6. Mose JC. Aspek Etik pada Pemeriksaan USG Obstetri. Maj Obstet Ginekol Indones Vol 32,No 2 April 2008:65-73
7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD (Eds), William’s Obstetrics, 22nd Ed.2005.Chapter 16 : Ultrasonography and Doppler : 389-406
8. Elina Hemminski. Ethical and social aspects of evaluating fetal screening.In : Donna L Dickenson (Ed). Ethical Issues in Maternal Fetal Medicine. Cambridge University Press 2002 : 183-92
9. Chervenak FA, Mc Cullough LB: Ethics in Obstetric Ultrasound: The Past 25 Years in Perspective ; Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2011;5(2):79-84.
10. ACOG : Non Medical use of Obstetric Ultrasonography ; ACOG Committee Opinion , No. 297, August 2004.

* * * * *

Denpasar : 18 November 2012

PKB 6 Obgin

Tren peningkatan SC di Indonesia : berapa angka ideal ?

TREN PENINGKATAN ANGKA SEKSIO SESARIA : BERAPAKAH ANGKA YANG TEPAT UNTUK RUMAH SAKIT PENDIDIKAN DI INDONESIA?

Made Kornia Karkata.

Abstrak.

Sudah diketahui bahwa telah terjadi kecenderungan peningkatan angka seksio sesaria (SS) hampir di seluruh dunia dengan berbagai variasinya. Di Indonesia telah terjadi peningkatan yang sama baik di rumah sakit pemerintah, rumah sakit pendidikan dan terutama di rumah sakit swasta. Perubahan itu tidak terlepas dari perkembangan ilmu dan teknologi di bidang obstetri yang menyebabkan perubahan dalam kebijakan perinatologi untuk kesehatan fetus as patient.  Telah terjadi pula perubahan sikap di masyarakat oleh karena faktor pendidikan, kemampuan ekonomi serta penerimaan konsep keluarga kecil dan penerimaan SS sebagai salah satu pilihan yang menjadi hak otonominya. Di Indonesia belum ada laporan tentang audit SS berdasarkan klasifikasi Robson dan hanya ada laporan jumlah SS yang terjadi di masing masing rumah sakit pendidikan yang berkisar antara 16 sampai 40%  Sama saja dengan senter lain di Indonesia maka di RSUP Sanglah Denpasar juga telah terjadi peningkatan angka seksio sesaria dari : 8.06% (1984); 10.01% (1985); 10.87% (1986); 11.79% (1987); 12.48% (1988); 14.40% (1989); 17.10% (1990); 16.24% (1991); 12.46% (1992); 13.30% (1993); 20.32% (1994); …… 19.30% (2000); 26.20% (2001); 20.27% (2002); 21.21% (2003); 23.17% (2004); 23.80% (2005); 24.84% (2006); 23.09% (2007); 19.91% (2008); 25.37% (2009); 24.86% (2010); 27.15%% (2011) dan 19.50% (2012).

Disamping indikasi tindakan SS yang klasik  seperti: plasenta previa; kelainan letak, panggul sempit , bayi besar atau persalinan yang macet, maka kenaikan angka itu juga akibat perubahan kebijakan perinatal untuk bayi kembar, letak sungsang, kehamilan prematur, kehamilan dengan pernah SS serta SS atas permintaan pasien. Angka kejadian ulangan terjadinya SS antara 26.96 sampai 50.47% meskipun ada kesepakatan bahwa bila penyebab SS terdahulu tidak permanen maka kepada ibu itu akan diberi kesempatan untuk kelahiran per-vaginam. Ketika fasilitas antar rumah sakit bisa sangat berbeda maka banyak rumah sakit yang tidak mampu sepenuhnya melakukan trial of labor (TOL) atau vaginal birth after cesarean (VBAC) karena persyaratannya sangat ketat.   

          Diasumsikan pula banyak  indikasi seksio yang tak jelas misalnya : karena kepala masih tinggi, gagal induksi oksitosin,  ada  patologi denyut jantung janin dan juga akibat stres dokter karena ketakutan atas tuntutan hukum. Pada tahun 1985 WHO pernah memberikan angka SS yang wajar adalah antara 10 – 15% dan angka SS yang di luar angka itu dikaitkan dengan tingginya angka kematian ibu. Angka tersebut sempat diadopsi oleh Indonesia dan dikaitkan dengan program Rumah Sakit Sayang Ibu. Meskipun sekarang angka itu sudah dicabut dan teknik pelaksanaan SS sudah  semakin aman akan tetapi tindakan SS tetap akan meningkatkan risiko terjadinya: perdarahan, infeksi, kemungkinan SS berulang, perdarahan post partum , kejadian plasenta akreta serta histerektomi pada kehamilan berikutnya.

Oleh karena itu perlu dilakukan berbagai usaha untuk menekan angka SS terutama untuk indikasi yang kurang perlu.  Disamping itu, standar JCI yang diadopsi oleh rumah sakit mensyaratkan bahwa angka SS untuk primigravida dengan umur kehamilan 37-42 minggu haruslah kurang dari 10% . Oleh karena itu usaha yang harus dilakukan adalah : menerapkan  slogan bahwa cara melahirkan terbaik di dunia adalah yang aman  lewat vagina. Kecuali ada indikasi absolut maka TOL harus selalu diusahakan. Harus dilakukan konsultasi berlapis sebelum memutuskan SS pada kehamilan pertama. Memberikan konseling untuk mendorong melakukan VBAC, konseling untuk melakukan versi luar pada kelainan letak bila syarat memungkinkan serta memberikan interpretasi yang tepat pada kelainan CTG dan juga memberikan demotivasi dengan konseling yang lengkap terhadap SS atas permintaan. Pada kebijakan yang lain bisa dengan memberikan apresiasi yang lebih tinggi pada penolong persalinan yang berhasil melakukan persalinan per-vaginam, yang artinya tidak ada rentang honor yang terlalu jauh antara tindakan SS dan kelahiran per-vaginam

Kesimpulan : terdapat tren peningkatan angka SS hampir di seluruh dunia baik di rumah sakit pemerintah, rumah sakit pendidikan dan swasta. Ada pergeseran indikasi untuk melakukan SS akibat perubahan sikap di masyarakat, kebijakan perinatal misalnya: pada kehamilan pasca SS, letak sungsang, anak mahal, ibu dengan umur lebih tua dan penghormatan terhadap otonomi pasien. Angka standar SS sukar untuk ditetapkan kerena heterogenitas fasilitas rumah sakit. Audit yang teliti harus dilakukan pada rumah sakit yang angka SS-nya terlalu tinggi atau terlalu rendah. Angka SS jangan dipakai sebagai indikator kualitas pelayanan obstetri . Mungkin tidak ada masalah apabila angka SS yang tinggi di RS , sepanjang ibu dan bayinya selamat dan sehat , asal jumlah SS dibagi jumlah kelahiran di suatu daerah  tidak melebihi angka ekstrim.

.

THE INCREASING TREND OF CESAREAN SECTION (CS) : WHAT RATE IS  APPROPRIATE  FOR  TEACHING HOSPITALS IN INDONESIA ?

Made Kornia Karkata.

Abstract .

It is known that there has been a trend of increasing rates of cesarean section (CS) almost all over the world with different variations . In Indonesia there has been a similar increase in both government hospitals , teaching hospitals and especially in private hospitals . That change is inseparable from the development of science and technology in obstetrics which causes a change in policy for the health of the fetus as a patient . There has also been a change in attitude by the community because of educational , economic ability and acceptance of small family norm and acceptance of CS as one of the options that become autonomous rights . In Indonesia there are no reports of  CS audits based on Robson classification, and there are only reports the number of CS that occurred in each teaching hospital ranged from 16 to 40 %. Just the same with another centers in Indonesia, in Sanglah Hospital has also been an increase in the numbers of CS from: 8:06 % (1984 ) ; 10:01 % (1985 ), 10.87 % ( 1986), 11.79 % ( 1987) ; 12:48 % (1988 ) ; 14:40 % (1989 ) ; 17:10 % (1990 ) ; 16:24 % (1991 ) ; 12:46 % (1992 ) ; 13:30 % (1993 ) ; 20:32 % (1994 ) ; ...... 19:30 % (2000 ), 26.20 % (2001 ) ; 20:27 % (2002 ) ; 21:21 % ( 2003) ; 23:17 % (2004 ) ; 23.80 % (2005 ), 24.84 % (2006 ) ; 23:09 % (2007 ), 19.91 % (2008 ), 25.37 % (2009 ), 24.86 % ( 2010) ; % 27.15 % ( 2011) and 19:50 % ( 2012) .

Besides of classical indications such as: placenta previa ; transverse lie , narrow pelvis , big baby or obstructed labor , the increase in numbers was due to changes in perinatal policy for twins , breech , premature and pregnancy with previous CS and recently CS on the request by the patient . There is agreement that if the cause of CS cesarean section in a previous pregnancy is not permanent, then the mother was given the opportunity of trial of labor (TOL) to vaginal births . Since the inter-hospital facilities can be very different then many hospitals are not able to fully do the TOL or VBAC . It is assumed that not many clear indication of CS, for example : because the head is still high , failed induction of oxytocin , there are pathological fetal heart rate and also due to doctor in stress because of fear of lawsuits . In 1985 the WHO has already declared  reasonable CS rate, between 10-15 % and the CS rate beyond the rate was associated with high maternal mortality . The rate was adopted by Indonesia and was associated with the Mother Friendly Hospitals program . Although now that number has been disconnected and technically CS is relatively more secure surgery but still CS action will increase the risk of bleeding , infection , possibility of repeated CS , postpartum hemorrhage , the incidence of placenta accreta and hysterectomy in subsequent pregnancies .

Therefore efforts should be done to reduce the number of CS especially for indications that are unnecessary . In addition, efforts to reduce the number of CS is to meet JCI standards which require that the rate of CS in primi-gravida with gestational age 37-42 weeks should be less than 10 % .  Consequently , efforts should be made by encouraging  the people that ​​ the best method of giving birth in the world is safe vaginal birth. Unless there is an absolute indication, then TOL should be tried. There should be multiple consultation before deciding CS in the first pregnancy . Provide deep counseling to encourage  VBAC , counseling to commit external versions on the transverse lie as the condition allows and gives the proper interpretation of the CTG abnormalities and also provide counseling demotivation to CS on request . Another policy should be applied by higher appreciation to birth attendants who successfully perform per - vaginal delivery , which means there should no too much different in salary ranges between CS  and vaginal births.

Conclusion : there is a trend of increasing numbers of CS almost all over the world both in government hospitals , private hospitals and education . There is a shift in indications for CS due to changes in public attitudes , perinatal policies such as: post date pregnancy , breech , high social value baby , mothers with older age and respect for patient autonomy . As a matter of fact it is difficult to set a standard of CS because of the heterogeneity in hospital facilities . Thorough audit should be carried out at the hospital that CS rate is too high or too low . CS numbers should not be used as an indicator of the quality of obstetric care . There may not be a problem if the numbers of CS is high in referral hospitals as far as the mother and her baby safe and healthy and the number of total CS divided by the total number of births in an area is within normal range.

Etika & Profesionalisme

ETIKA & PROFESIONALISME

Prof dr Made Kornia Karkata, SpOG(K)

Ketua Majelis P2K IDI Wilayah Bali

            Setelah lulus menjadi dokter maka pada umumnya semuanya ingin segera mempraktikkan ilmu kedokterannya untuk mengabdikan profesi serta sekalian hidup darinya. Asal kata profesi ada kaitannya dengan profiteri; yang menyatakan bahwa seseorang kompeten ; prosesus; berarti ada ikatan dengan janji atau sumpah , suatu ikatan bathin untuk melakukan pekerjaan sebaik baiknya. Dalam kata ”profesi”  juga terkandung unsur-unsur : bahwa seseorang telah memiliki kompetensi ilmu tertentu; bertanggung jawab terhadap klien dan mempunyai organisasi yang mengatur anggota profesi serta mempunyai kode etik sebagai pemandu dalam melakukan pekerjaannya. Didalam profesi juga ada makna: mempurnyai kemurnian niat ; kesanggupan untuk bekerja keras dan selalu bersikap cermat, rendah hati karena ingin mengabdi dan mempunyai integritas ilmiah dan sosial yang tinggi.

            Dalam melakukan tugasnya seorang dokter harus memperhatikan prinsip prinsip dasar etika yaitu : beneficence ; non-maleficence ; justice (berkeadilan) dan menghargai hak autonomy pasien. Sebagai suatu nilai , maka ETIKA akan bisa berubah dinamis sesuai dengan perubahan yang ada di dunia dan di masyarakat lingkungannya yang terjadinya secara perlahan. Kemajuan bidang ilmu pengetahuan, teknologi kedokteran, serta  perubahan yang terjadi di masyarakat akibat pengaruh pendidikan dan lingkungan akan mempengaruhi etika serta pengambilan keputusan klinik.

Proses untuk menjadi dokter profesional tidak mudah dan akan melalui perjalanan yang panjang. Seharusnya dimulai dari perekruitan anak didik yang semestinya mempunyai tabiat mengedepankan altruisme , menomor duakan kepentingan pribadi atau kepentingan lain. Dalam proses pendidikannya harus  memenuhi isi kurikulum tentang penguasaan ranah cognitive , skill dan attitude/affective dan setelah lulus harus mendapat pembinaan dari organisasi IDI.

            Sesungguhnya ketika seorang dokter akan melakukan praktiknya otomatis dia sudah terikat oleh rambu rambu berupa : sumpah dokter; kode etik kedokteran Indonesia (Kodeki); UU Kesehatan 23/1992; UU Praktik Kedokteran 29/2004 ; PerMenkes/ aturan KKI dan MKDKI serta tidak melupakan faktor lingkungan tempat mereka praktik berupa faktor agama, adat-budaya setempat dan kontrol dari hati nuraninya sendiri. Menguasai soft skills , akan memudahkan seorang dokter melaksanakan hard skillnya berupa: ketrampilan klinis membuat diagnosis , dari mulai melakukan anamnese , pemeriksaan penunjang; diagnosis banding; kemampuan penanganan kedaruratan medik serta persiapan untuk melakukan konsultasi atau rujukan.

            Dalam keterbatasannya juga hasil pekerjaan dokter selalu penuh dengan ”uncertainties” karena ada faktor faktor : perjalanan penyakitnya sendiri, adanya risiko melekat medis dan tindakan bedah; kemungkinan adanya efek samping atau penolakan/alergi; kesalahan medis atau kecelakaan non medis apalagi kalau ada unsur malpraktik. Oleh kerena itu kedepan peranan informed consent menjadi sangat penting. Berbeda dengan dulu maka setiap terapi medis, (apalagi) tindakan bedah harus diinformasikan lebih dulu  dengan complete, correct dan clear dan baru boleh dilakukan setelah mendapatkan persetujuan (consent) dari pasien. Timbulnya sengketa medis akan berpeluang berlanjut menjadi masalah hukum terutama karena adanya ”orang ketiga” yang membuat persoalan menjadi lebih rumit. Sengketa medik adalah bentuk ketidak-puasan pasien yang bisa berasal dari faktor medis maupun non medis. Misalnya karena : hasil  tak sesuai dengan harapan , tak memuaskan, ada komplikasi atau kecacatan atau kematian atau adanya dugaan dokter telah melakukan malpraktik. Meskipun kata ”malpraktik” tidak ada dalam hukum Indonesia tetapi disitu ada pasal tentang ”ganti rugi karena kesalahan orang lain”. UU Praktik Kedokteran No 29 /2004 telah menyebutkan 28 butir yang disebut sebagai ”pelanggaran disiplin kedokteran”. Pelanggaran terhadap butir butir itu bisa diadukan dan berpeluang untuk dilakukan penilaian: apakah ada pelanggaran etik, ada pelanggaran disiplin atau bahkan ada pelanggaran hukum. Semuanya akan dikaji dan dibahas sesuai dengan bidang kesalahan yang dibuatnya.

            Ketika seseorang berusaha mempertahankan etika dokter dan bertindak profesional sering mengalami tantangan interna dan eksterna. Tantangan interna berupa : praktik substandar, gagal dalam penerapan etika; kegagalan self regulation dan faktor eksterna yang bisa berupa : komersialisasi profesi , desakan hedonisme , konsumerisme , hukum dan lain lain. Fakta kedepan jumlah dokter akan semakin banyak yang berakibat bisa menimbulkan persaingan positif dan negatif; ketidak-pastian upaya kedokteran, makin berkurangnya figur panutan, berkurangnya kontrol individu dan lingkungan, tekanan materialisme dan hedonisme serta kemajuan iptekdok yang semuanya berujung pada pelayanan kedokteran biaya tinggi. 

KESIMPULAN .

Untuk menjadi dokter profesional berpeganglah pada hal hal dibawah ini :

      -      selalu memegang sumpah dan etika kedokteran sebagai pemandu

-          Mempunyai kompetensi : cognitive ; skill ; affective profesi dokter

-         ”the health of patients should be our first consideration”

-          beneficence  = pro bono pasien , semuanya untuk kepentingan pasien

-          Non mal-ficence ; primum non nocere ; do no harm

-          Adil dan menghargai otonomi pasien

-          Lakukan karena memang ada : INDIKASI

-          Berikan informasi yang : 3 C

-         Berikan waktu untuk berfikir

-          Buat kesepakatan Informed Consent  ( bisa verbal / non verbal dan tertulis)

-          Kemudian lakukan dengan lege artis : teliti, hati hati dan bertanggung jawab

-         Selalu BERDOA sesuai keyakinannya.

* * *

** Denpasar :17 September 2011

     Seminar Sehari Continuing Profesional Development Bagian / SMF Radiologi

     Fk Unud / Rsup Sanglah ; Gedung Theater Widya Saba FK Udayana  

     Kampus Sudirman. Denpasar

BAGAIMANA MENGHENTIKAN TERORIS?

Kita harus sepakat NKRI  adalah nomor satu, UUD 45 dan Panca Sila menjadi dasar negara dan way of life cara berfikir kita menyelesaikan persoalan bangsa. Bila ada kelompok yang bertindak bertentangan dengan nilai diatas , pertama dilakukan pendekatan musyawarah dari lunak sampai tegas dan keras keras , demi kepentingan negara dan bangsa yang lebih luas. Kita melawan PERBUATAN YANG SALAH, siapapun yang melakukan itu tidak peduli pada agamanya, etnisnya atau  status sosialnya. Jangan membiarkan agitasi lewat ceramah agama biarpun oleh ulama sekalipun. Kita dapat merasakan mana ceramah agama yang memberi rasa teduh dan mana pula yang mengompori kelompok sendiri untuk memancing provokasi. Kelompok besar harus mengutuk tindakan kelompok kecil yang mengatas namakan agamanya tetapi sesungguhnya bertentangan dengan ajaran agama itu sendiri. Sebagai contoh karena penulis beragama Hindu, andaikata ada teroris yang tertangkap kebetulan beragama Hindu  (bisa saja terjadi, kalau kita sepakat bahwa terorisme bukanlah persoalan agama) maka saya akan menghimbau lembaga formal dan organisasi yang bernafaskan Hindu agar mengutuk perbuatan teroris itu dan meminta maaf pada kelompok masyarakat yang menjadi korban. Tidak akan membuat gerakan Pembela Hindu akan tetapi akan membentuk Pembela Kebenaran yang membela siapapun , termasuk yang beragama lain, kalau mereka itu benar. Selanjutnya biarlah polisi mengusutnya dan menyelesaikannya lewat jalur hukum dan tidak perlu demo ke pengadilan apalagi dengan cara kekerasan, sebab dengan cara itu sesungguhnya polisi dan aparat hukum sudah dapat menebak "siapa calon teroris" berikutnya. Kalau negara kuat , dalam arti berani , maka mestinya tidak sulit . Takut pada "preman" maka dimana harga diri pemerintahan kita ???  Dan sesungguhnya sebagian besar penduduk Indonesia merindukan hal semacam itu, hukum harus ditegakkan , supaya lain kali .... jangan lagi ada orang demo .... memakai kerbau yang besar dan bertanduk hebat ... tetapi jalannya .. glinak ... glinuk ... menggemaskan ...

penanganan sepsis maternal

PENANGANAN SEPSIS MATERNAL

Made Kornia Karkata

Divisi Fetomaternal Bagian / SMF Obstetri Ginekologi

FakultasKedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah, Denpasar.

Abstrak.

            Meskipun di Indonesia sudah terdapat penurunan angka kematian ibu (AKI) karena sebab infeksi akan tetapi WHO masih menyatakan bahwa sepsis merupakan salah satu dari lima penyebab kematian ibu terutama di negara sedang berkembang. Sepsis meternal merupakan salah satu kegawatan obstetri yang sangat fatal. Infeksi yang tidak ditanggulangi akan berkembang menjadi bakteremia, sepsis, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), severe sepsis dan syok septik yang berakibat kematian ibu.  Infeksi di bidang obstetri misalnya karena: korioamnionitis, post partum endometritis , aborsi septik, infeksi luka episiotomi dan seksio sesaria  serta akibat prosedur invasif penyebab necrotizing fasciitis,, pengikatan servix (cerclage) serta amniosentesis atau akibat toxic shock syndrome. Infeksi bisa juga berasal dari faktor non-obstetri seperti adanya radang apendiks, kholesistitis, infeksi saluran kemih pielonefritis dan pneumonia. Diagnosis sepsis sudah boleh ditegakkan bila ada faktor predisposisi infeksi dan ditemukan minimal dua kriteria SIRS. Manajemen sepsis menyangkut pendekatan tim multidisiplin yang agresif dalam waktu cepat yang melibatkan keahlian fetomaternal, perawatan intensif, ahli anasthesi dan farmasi. Kecepatan melakukan tindakan secara agresif sangatlah penting, golden period nya adalah dalam waktu 6 jam pasien harus sudah mendapatkan penanganan yang cukup dengan didahului pemberian cairan yang cukup serta antibiotika yang tepat. Selanjutnya dilakukan perawatan di ruang intensif dengan pemberian cairan intra vena, peningkatan pemberian oksigen, pemberian obat  vasopresor, obat obat inotropik, kalau perlu tranfusi darah, pemberian ventilasi mekanik dan pemakaian kateter arteri disertai dengan monitoring yang ketat. Pemeriksaan laboratorium yang lengkap harus dikerjakan, termasuk untuk mencari sumber dan jenis infeksi dengan pemeriksaan darah, urin, dahak, sekresi luka atau cairan amnion serta menguji sensitivitasnya terhadap antibiotika.  Agar dihindarkan keadaan yang ”Early Under Treatment and Late Over Treatment” sebab bila pasien sudah jatuh ke dalam MOD dan MOF maka mortalitasnya sangat tinggi dengan menghabiskan banyak biaya. Kalau perlu dapat dilakukan evakuasi sumber infeksi dengan tindakan pembedahan berupa kuret, drainase abses, eksisi jaringan nekrotis bahkan sampai histerektomi.

Kesimpulan : Sepsis maternal merupakan salah satu kegawatan obstetri yang sangat fatal yang memerlukan penanganan intensif yang cepat dan adekuat. Sumber infeksi bisa berasal dari sebab obstetri dan non obstetri. Sumber infeksi non obstetri harus dicari pada saat ante natal dan segera diberi pengobatan adekuat dengan antibiotika yang aman buat fetus. Infeksi yang terjadi saat hamil atau persalinan maka bayi harus segera dilahirkan sesuai dengan indikasi dan persyaratannya. Pada saat persalinan diawasi dengan partograf WHO untuk mencegah partus kasep dan penolong melakukan universal precaution, dan mengurangi tindakan yang manipulatif yang dapat menyebabkan robekan, perdarahan serta mudah terpapar infeksi. Penanganan multidisiplin dengan diagnosis akurat yang cepat, terapi suportif yang adekuat, serta pemilihan anti biotika yang rasional, evakuasi sumber infeksi serta monitoring yang ketat di ruang intensif akan mempengaruhi hasil keluaran sepsis maternal.

Kata kunci : sepsis maternal ; manajemen

 

MATERNAL SEPSIS MANAGEMENT

Made Kornia Karkata
Division of Fetomaternal / Departement of Obstetrics Gynecology
Medical Faculty of Udayana / Sanglah Hospital, Denpasar.

Abstract.

While in Indonesia have been found decline in maternal mortality rate (MMR) because of infection but the WHO is still stating that sepsis is one of the five causes of maternal mortality especially in developing countries. Sepsis is one of the serious fatal obstetrics emergency.  Infections that are not appropriately addressed will develop into bacteriemia, sepsis, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), severe sepsis and septic shock that resulted in maternal deaths. Infection in the field of obstetrics such as: chorioamnionitis, postpartum endometritis, septic abortion, wound infection and episiotomy and cesarean section due to invasive procedures causing necrotizing fasciitis, cervix cerclage and amniocentesis or due to toxic shock syndrome. Infection can also come from non-obstetric factors such as acute appendicitis, cholecystitis,  pyelonephritis, urinary tract infection and pneumonia. The diagnosis of sepsis is based on evidence of predisposing factors of infection and found at least two SIRS criteria. Management of sepsis involving a multidisciplinary team approach which is aggressive and quick time response involving fetomaternal expertise, expert in intensive care, anaesthesiologist and pharmacies. Speed ​​to act aggressively is very important, since golden period was within 6 hours the patient should have gotten adequate fluids and appropriate antibiotics. Furthermore, treatment should be continued in intensive care unit with intravenous fluid administration, increasing oxygen delivery, vasopressor drug and, inotropic drugs delivery, blood transfusion administration, provision of mechanical ventilation and the use of arterial catheters as well as close monitoring. The serial  laboratory examination is mandatory, including to seek the source and type of infection by blood tests, urine, sputum, wound secretions or amniotic fluid and tested its sensitivity to antibiotics.Always trying to avoid circumstances that "early under-treatment and late over-treatment" because if the patient had fallen into the MOD and MOF, the mortality is very high with spending a lot of cost. If  necesarry to do evacuations source of infection by applying curette surgery, drainage of abscesses, excision of necrotic-tissue or even to do hysterectomy..

Conclusion: Maternal sepsis is one of the most fatal obstetric crisis that requires quick and adequate intensive treatment. The source of infection can be derived from obstetric and non obstetric causes. Sources of non-obstetric infections should be sought at the time of ante natal care and immediately given adequate antibiotic treatment which is safe for the fetus. Infections that occur during pregnancy or childbirth, the baby should be born in accordance with the indications and requirements. At the time of delivery the helper always practice universal precaution and apply partograph assesment, and reduce the manipulative actions that can cause tearing, bleeding and condition easily exposed to infection. Handling multidisciplinary with a rapid accurate diagnosis, aggressive supportive therapy is adequate, and the selection of a rational antibiotics, evacuation source of infection and close monitoring in intensive care will affect the outcome of maternal sepsis.

Keywords: maternal sepsis; management

LAPORAN AKHIR ISUOG COURSE , KUTA , 2009

LAPORAN AKHIR PENYELENGGARAAN

SYMPOSIUM & 3^rd ISUOG ULTRASOUND COURSE

BALI – 2009

            Pada akhirnya setelah melalui perjuangan yang amat sengit dan mendebarkan, campur aduk antara pesimisme dan optimisme , serta melibatkan jaminan bantuan dari Bagian/SMF Obgin maka pada akhirnya , pertemuan yang dimaksud diatas telah berhasil dilaksanakan dengan sukses. Tercatat lebih dari 200 peserta yang berasal dari berbagai kota di tanah air yang hadir sampai saat terakhir dan mereka mendapatkan dua buah sertifikat :

• sertifikat simposium yang “approved by AOFOG” yang ditanda-tangani oleh Dr Azen Salim ; Prof dr Kornia Karkata (OC) dan  Prof Dr Johanes Mose (HKFM).

• sertifikat Kursus ISUOG yang ditanda-tangani oleh : Made Kornia Karkata (OC) ; Dario Paladini (ISUOG) dan Johanes Mose (HKFM).

Secara garis besar dapat dilaporkan hal hal sebagai berikut :

1. pendaftaran peserta agak alot karena kebanyakan melalui peran sponsor dan baru tampak “deras” saat saat terakhi yaitu awal bulan November bahkan sampai saat pembukaan. Tidak diketemukan masalah yang berarti dalam pendaftaran serta pembagian hak hak peserta termasuk pembagian sertifikatnya.
2. acara pembukaan berjalan tertib dan cukup lancar dengan penataan ruang Kharisma cukup bagus. Semua unsur pemanis tersedia dan terlihat.
3. semua pembicara dalam negeri untuk mengisi simposium hari pertama , semua bisa hadir dan panitia telah memberikan hak hak nya seperti biaya tiket , hotel serta honor bicara.
4. perkembangan yang menegangkan adalah saat mengurus visa Prof Achiron yang sampai pada acara pembukaan tgk 19 November 2009 belum bisa diselesaikan dan akhirnya batal dan Tim ISUOG terdiri atas Dario Paladini , Prof George Yeo dan Prof Wong. Yang menjadi masalah adalah pembiayaan yang sangat besar untuk klas bisnis.
5. Tim ISUOG baru tiba pada tanggal 19 November malam yang segera dilakukan “faculty meeting” untuk cek ruangan serta membahas detil acara esok harinya. Acara lancar dan mereka puas pada detil pengaturan ruangan serta ruang demo.
6. dengan moderator Prof Mose dan dr Azen Salim , maka acara hari 2 dan 3 serta “live demo” nya berhasil dengan sukses dan kebetulan ada satu kasus dengan ibu hamil dengan bayi cacat jantung. Presentasi dan diskusi hidup dan masih dihadiri oleh 75% peserta sampai sore hari.
7. acara rehat kopi dan makan siang , berjalan sangat lancar apalagi ada Ruang Makan khusus (diblokir) untuk seluruh peserta ISUOG. Banyak pujian untuk ketertiban dan kelancaran sesi ini. Makanan cukup melimpah.
8. Acara makan malam untuk pembicara hari pertama dan ISUOG pada tgl 20 November 2009 di Restoran Pantai Centro cukup memuaskan para tamu. Dibicarakan secara formal tentang penataan kedepan kursus USG dari ISUOG belajar dari pengalaman Bali kali ini. Tim ISUOG , dr Azen , Prof Mose , Prof Kornia , dr Judi mengapresiasi pertemuan yang sedang berlangsung.
9. acara terakhir serta penutupan berlangsung sesuai dengan jadwal dan ditutup oleh Prof Kornia setelah memberikan kenang kenangan pada semua Tim ISUOG.
10. pameran , meskipun pesertanya terbatas tetapi tertata rapi dan peserta menyatakan kepuasannya.
11. Laporan detil dari masing masing seksi tercantum dalam lampiran yang disertakan bersama laporan ini.
12. yang paling penting : ACARA BERJALAN DENGAN SUKSES TIDAK RUGI SEHINGGA TIDAK MEMBEBANI DIVISI DAN BAGIAN OBGIN.
13. Ucapan terima kasih pada Kepala Bagian Obgin , seluruh anggota panitia serta staf sekretariat yang telah bekerja keras untuk menyelenggarakan pertemuan ini.

Rekomendasi :

• sebelum mau ditunjuk sebagai penyelenggara perlu memikirkan : siapa calon peserta  yang akan hadir ? , apakah bersamaan dengan “event” lain yang sejenis ? atau ada yang lebih menarik di kota lain? Apakah kira kira akan didukung oleh sponsor yang akan berhitung berapa jumlah SpOG yang potensial hadir?
• untuk kursus USG maka Pokja POGI dan HKFM harus berhitung dan merencanakan  mana kursus yang masuk kategori : “should be done” dan mana kursus yang masuk kategori “nice to be done”
• untuk diketahui bahwa sponsorship sangat “menurun” karena terlalu seringnya dilakukan kegiatan sejenis dan orangnya itu itu saja yang hadir , yang nota bene akan minta bantuan pada sponsor .
• Nama Bali memang masih menarik tetapi kalau kegiatannya “khusus” dan hanya diminati oleh orang orang “yang khusus” pula maka pesertanya terbatas ; sponsor tak minat dan biayanya menjadi tinggi sehingga biaya registrasi akan terlalu mahal.
• sebaiknya kursus USG dilakukan bersamaan dengan PIT atau Kongres sehingga peserta pasti lebih banyak.
• perhitungan biaya harus lebih ketat dan kedepan harus berorientasi pada : biaya sendiri yaitu besarnya : uang registrasi dan menghilangkan acara “foya-foya” kecuali total didukung sponsor.

Demikian laporan kami yang dilengkapi dengan laporan seksi seksi dan melalui kesempatan ini sekali lagi saya sebagai Ketua OC mengucapkan banyak terima kasih pada seluruh jajaran Panitia , staf, residen, tim skretariat dari Bagian Obgin, pihak travel Sari Bali Convex serta perwakilan hotel Discovery Kartika Plaza atas kerjasamanya dan sekalian mohon maaf atas segala hal yang kurang berkenan dihati. Semoga yadnya ini memberikan nilai tambah pembelajaran buat kita serta mendapat pahala yang setimpal.

Denpasar : 1 Desember 2009

Ketua panitia

Prof dr Made Kornia Karkata, SpOG(K)